公司名称：___________________________
地址：_______________________________
电话：___________ 邮箱：___________
统一社会信用代码：___________________
结算确认单编号：___________
签发日期：____年____月____日
致：___________________________（客户名称）
地址：_______________________________
联系人：___________ 电话：___________
费用结算确认内容
根据双方签订的《________合同》（合同编号：_______），现确认以下费用已结清/待结清：
| 序号 | 费用项目 | 服务周期 | 金额（元） | 结算状态 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | [如：技术服务费] | 202X年XX月-XX月 | ¥XX,XXX.00 | 已付/未付 |
| 2 | [如：设备采购款] | 202X年XX月 | ¥XX,XXX.00 | 已付/未付 |
| 3 | [如：滞纳金] | —— | ¥X,XXX.00 | 已付/未付 |
备注：
- 含税总金额（大写）：人民币__________元整（¥__________）
- 未付款项需于____年____月____日前支付至指定账户。
结算信息
-
付款方账户：
- 户名：___________________________
- 账号：___________________________
- 开户行：_________________________
-
收款方账户：
- 户名：___________________________
- 账号：___________________________
- 开户行：_________________________
-
开票信息：
- 发票类型：□增值税专用发票 □普通发票
- 发票内容：_______________________
- 寄送地址：_______________________
双方确认
付款方（盖章）：
确认人签字：__________ 职务：__________ 日期：__________
收款方（盖章）：
确认人签字：__________ 职务：__________ 日期：__________
附注
- 本确认单一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；
- 若对账单有异议，请于收到后3个工作日内书面提出；
- 逾期未提出异议或未付款项，视为认可全部金额。
附件：
□ 费用明细清单（共页）
□ 发票复印件（共页）
□ 合同关键条款（共__页）
