海恩法则与着火

今天食堂着火了,真的很吓人!

一楼给百人炒菜的大锅,里边装满了油,下边熊熊大火燃烧着,厨师给二楼餐厅送菜的功夫,油锅就着了。

尽管以最快的速度做了灭火,也扑灭了火苗。可是整个厨房却是一片狼藉,地面、桌面全是干粉。救火的人脸上,头上也全是白白的灭火器干粉,像是有一层面粉均匀的撒在了身上。

最终火被扑灭了,可是这件事却没有完。

想想,多么后怕,如果火情没有得到控制,后果将不堪设想。说不定整个厂房都被烧着了。

而这件事是因为人员违规操作导致,开着明火,烧着油锅,厨师离灶工作,严重违反操作规程。

我们知道安全法则中有一个重要的法则叫海恩法则(Ohain’s law),它是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。 

虽然是飞行界的规则,却也广泛适用于其他安全事故。

海恩法则指出:任何不安全事故都是可以预防的。 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则

所以针对这次食堂着火事件,一定是平时管理没到位,即便出现违规操作的事情也没有严格要求或者及时处理,因为没有出事,让员工误以为,即便发生轻微的违规操作,也不会有事的。

平时的观念及行为习惯造成了这次严重事故。按照海恩法则,一定是量得积累达到了一定程度才会发生这件事的。

事实也的确如此,因为同事不止一次看到厨师离灶操作,只是当时开的火比较小,也没有出现问题,更没有引起同事的高度警觉,如果当时他因此严格要求食堂。也不会发生今天的事情。所以任何事情的发生都是有先兆的。

而厨师的违规操作也与人有严重关系,食堂一直都在做培训,但却还是发生了失火事件。所以,在实际操作层面并没有任何人情可言。违规了就是违规了,罚款也好,惩处也好,一定是要严格处理的。只是严格处理之下,能不能记住这次教训,还有待商榷。如何让他们记住这种伤痛,以及如何让后来的人记住这种伤痛,这是一个难题。而对于人员的选用以及培训是仍旧是必要且不可或缺的。

这正中了海恩法则所强调的两点,一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术,再完美的规章,在实际操作层面,也无法取代人自身的素质和责任心。

就像去年公司发生了一起工伤,也是由于人员的违规操作导致肋骨受伤,伤残鉴定为10级。经济赔偿并没有多少,关键是身体受伤太严重。

按照海恩法则分析,当一件重大事故发生后,我们在处理事故本身的同时,还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理,以此防止类似问题的重复发生,及时消除再次发生重大事故的隐患,把问题解决在萌芽状态。

所以后续要求食堂对所有的电器、明火以及煤气等做一系列的排查找出潜在的风险和隐患。并做出对策与措施,杜绝此类事件再次发生。

由此看来,对于发生的事情,我们要追本溯源,看到事物的本质。也许只有这样,我们才能确保真正意义上的安全。否则我们不仅经济受损,更重要的生命也会受到威胁。

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