保险赔付原则(一)理赔核心原则及适用险种

一、损失补偿原则

补偿原则的底层逻辑是"填平损害",遵循损害赔偿不得超过实际损失,目的是禁止被保险人通过保险获利。

由补偿原则派生的两个原则是“代位求偿原则”和“重复保险分摊原则”。

️代位求偿原则:

仅适用于财产险,保险公司赔付后可向责任方追偿(如车险追责肇事方)。

️重复保险分摊:

多份保单按保额比例分摊赔偿,确保赔付总额不超过实际损失。

二、定额给付原则

定额给付原则核心逻辑是按合同约定金额赔付,与实际损失无关,可以多份购买,叠加赔付。

根据《保险法》第46条规定,适用定额给付原则的人身保险不适用代位追偿,即保险公司赔付后无权向第三方进行追偿。

三、近因原则

损失必须由保险合同约定的风险直接导致。

近因是指风险和损失之间,导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因。

如果保险事故是由单一原因造成,该原因属保险责任范围内,则保险人承担赔偿责任;

若是多种原因造成,需判断持续起决定作用或处于支配地位的原因是否属于承保危险,若是则保险人负赔偿责任,反之则不赔。

四、最大诚信原则

投保时需如实告知健康状况或标的状况,否则保险公司可以拒赔。

具体包括投保人或被保险人如实告知的义务及保证义务,保险人的说明义务及弃权和禁止反言义务。

比如,投保人在投保健康险时需如实告知健康状况,否则可能影响保险合同的效力和理赔结果。

该原则适用于所有险种,是保险合同签订和履行的基本准则。

五、保险利益原则

指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。

保险标的是保险合同中被保障的对象,也是确定保险关系和保险责任的依据。它既可以是某一具体的物体、利益,也可以是人的生命或身体。

在人身保险中,当投保人和被保险人为同一人时,投保人自始至终具有保险利益;当投保人和被保险人不同时,只要求投保人在投保时对被保险人具有保险利益,如基于血缘、婚姻、抚养关系以及债权债务关系等。

财产保险中,被保险人在保险事故发生时对保险标的应当有保险利益,如财产的所有人、经营管理人、抵押权人等对相关财产具有保险利益。

保险利益原则是保险合同生效的前提和依据。

✨这里是结语

保险赔付原则的适用性由险种的补偿性质(是否定额给付)及标的属性(财产/人身)决定。

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