前 言
甲状腺癌腺内播散
通俗点说
是甲状腺癌在甲状腺内生出了癌宝宝
甲状腺癌多灶性非常普遍
大多数是多中心、独立的
但其中约13%-78.1%（统计差异）是腺内播散
腺内播散侵袭力更强
推荐进行甲状腺全切
并且需要更为彻底的淋巴结清扫
如何提前识别腺内播散并避免二刀
今天我们就来做一个系统性的介绍
图片来源：网络 图文无关
一、腺内播散的原因、特征及病理
1、播散原因：淋巴管转移
根据1969年Iida等人的研究
认为甲状腺癌腺内播散
是癌细胞通过腺体内的淋巴管传播的转移结果
DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s
2、定义和诊断标准：尚未统一
迄今为止
没有甲状腺癌腺内播散的权威定义
但Jeff汇总了全球几乎所有案例文献
整理出了腺内播散的特征
甲状腺内有一个相对较大的原发癌
原发癌灶周围
有数个呈放射状分布的播散癌
播散癌大多数＜4mm
随着分布距离的增加
播散癌的直径逐渐减少
3、病理表现：原发灶和播散灶
对照上述特征
我们具体看几个腺内播散的大病理
DOI: 10.1155/2018/7618456
DOI: 10.1155/2018/7618456
红色三角形所示为原发病灶
红色箭头所示为数十个播散癌
案例二：
DOI: 10.21037/gs-21-470
4、发病概率和组织学特征
一般来说
原发癌灶的直径越大
它在甲状腺内播散的概率越大
DOI：10.1155/2018/7618456
由于研究对象的不同
文献关于腺内播散的发生率差异很大
1963年一项研究认为
甲状腺癌腺内播散的概率为18%
DOI: 10.1002/1097-0142(196311)16:11<1425::aid-cncr2820161106>3.0.co;2-e
而1960年的另一项研究则认为
甲状腺癌腺内播散的概率高达87.5%
DOI: 10.1210/jcem-20-1-130
在播散癌的特征上
研究认为播散癌的大小通常小于4 毫米
并且不伴有硬化的纤维基质或纤维包膜
这项1992年的研究中
还发现腺内播散的概率高达78.1%
其中有61%在原发癌的对侧
DOI: 10.1002/1097-0142(19920915)70:6<1585::aid-cncr2820700623>3.0.co;2-z
根据Iida等人1969年的研究
播散癌和原发癌结节之间没有发现组织学的连续性
DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s
二、腺内播散的超声、CT等识别
腺内播散
大多时候表现为多灶
但也会表现为单灶
需要术前认真分析识别
1、多灶癌与腺内播散鉴别
多灶性乳头状癌
可以在单侧甲状腺或者两侧
没有卫星分布的逻辑关系
没有放射性直径减少
也就是说
偶然发现两个或更多相互广泛分离的乳头状癌
更倾向于多中心性
而在同一血管空间内发现多个同侧乳头状癌
符合中心性和放射性分布特征
同时伴有多个淋巴结转移
则更倾向于腺内扩散
腺内扩散最典型的代表
是弥漫性硬化亚型的乳头状癌
DOI：10.1007/s12022-012-9202-2
2、单发癌的腺内播散识别
多灶性癌中腺内播散
识别相对容易
单灶癌的腺内散播识别
则更为困难
需要经验和技巧
我们通过如下这个典型案例进行鉴别
DOI: 10.1155/2018/7618456
这是一个典型的腺内播散案例
发表在Case Rep Endocrinol. 2018
但作者是南京医科大学和上海交通大学的金慧（音译）等
DOI: 10.1155/2018/7618456
图（a）为术前超声
甲状腺峡部右侧可见低回声结节
蓝色箭头示甲状腺峡部低回声结节
大小11×20mm、边界不清，形状不规则
可观察到多个点状钙化和血流信号
多个点状钙化则是腺内播散的提示
DOI: 10.1155/2018/7618456
图（b）为术前CT
黄色箭头示甲状腺多发低密度结节
蓝色箭头示钙化
较大者位于峡部
结节约17×10 mm
多发低密度结节影则是腺内播散的提示
3术中冰冻病理辅助判断
对于术前评估中
考虑腺内播散可能的患者
可以结合术中冰冻病理进一步辅助判断
这样就能够避免
一部分医生机械按照指南进行半切
以及淋巴结清扫范围不足的情况
一旦术中冰冻病理切片提示腺内侵犯
医生需要进行更为激进的手术范围
包括甲状腺全切和彻底的淋巴结清扫
尽量减少二刀风险
图片来源：网络 图文无关
三、腺内播散预后与术式选择
1、腺内播散影响预后
多项研究表明
腺内播散患者淋巴结转移率显著增加
并且这些差异在不同参数下保持稳定
表明腺内播散是乳头状癌淋巴结转移的危险因素
DOI: 10.21037/gs-21-470
研究同时表明
残留在甲状腺组织中的播散性病变
可能是术后复发的主要原因
DOI: 10.1002/1097-0142(196910)24:4<764::aid-cncr2820240416>3.0.co;2-s
2、腺内播散推荐全切
多项研究表明
全切和更为彻底的淋巴结清扫
能够较好降低复发率
因此对于确诊为腺内播散的患者
推荐进行更为激进的管理
手术范围应为甲状腺全切及淋巴结清扫
即使病变仅限于单侧甲状腺
DOI: 10.21037/gs-21-470
后 记
雪崩时
没有一片雪花是无辜的
甲状腺癌复发时
没有任何一个术前症状是无意义的
甲状腺癌观察是最顶级的治疗
只有你不遗漏所有的细节
才能降低踩雷的概率
新知识点多get一个
二刀的概率就下降一点
这就是Jeff撰写文章的普世意义
在精准观察期间
一旦发现腺内播散的迹象
建议立即停止观察
考虑甲状腺全切
并进行更为彻底的淋巴结清扫
今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！
