最近研读糖尿病DKA的英国指南，发现一些我们以前不知道的故事。
首先，我们看看第八版内科学关于DKA的补碱治疗的描写：补碱指征为血pH<7.1，HCO3<5mmol/L。补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。如果大家手头有第七版内科学的话，可以翻开看看，描写得一模一样，没有改变过啊。
其实，关于DKA使用碳酸氢钠的故事，1999年Viallon A等撰写的论文Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis?发表在Crit Care Med，就已经阐明观点：pH在6.83 - 7.03之间的严重DKA，在治疗的第一个24h，使用碳酸氢钠不能缩短改善pH、血PCO2以及血糖的时间。
上图中，实线是使用碳酸氢钠组，虚线是不使用组。两组唯一有差别的是，使用碳酸氢钠组需要补充更多的钾离子。
以上结果是1999年的，连续两版教科书都视而不见啊！！！
其实，对于不靠谱的教科书，我更感兴趣的是，颅内的酸碱改变的结论是哪里来的？真的有医生给DKA的病人做腰穿吗？
结论是，真的有！！！
Morris LR1986年的时候在Ann Intern Med发表了一篇论文。研究了21名pH在6.9 - 7.14的DKA患者。所有患者首诊的时候，都做了腰穿，了解脑脊液的酸碱度。因为伦理的问题，他没有反复做腰穿。但是，他发现在DKA的时候，血浆和脑脊液的电解质方面的差异。
这张表格说明，DKA患者脑脊液中碳酸氢盐和pH值比血浆高、血糖和酮体比血浆低，表明血脑屏障能有效地避免酸中毒对中枢神经系统的损伤，机制可能是碳酸氢盐很难通过血脑屏障。文章中引用了1967年的一个实验，静脉注射碳酸氢盐，对脑脊液中的碳酸氢根影响甚微来佐证。而二氧化碳可以轻松通过血脑屏障，当静脉使用碳酸氢盐后，会造成相应的低通气，升高二氧化碳分压，造成脑脊液的pH值下降。
因为伦理的问题，该研究只在6-8h的时候做了少部分患者的脑脊液pH值，发现使用碳酸氢钠组的脑脊液pH值轻度下降，与对照组相比，p=0.05，因为样本量的缘故，没能做出结论。
所以，真的不知道教科书的结论来自哪里？
顺带说一下，对于pH值低的DKA患者，如果你觉得还是应该用碳酸氢钠的话，请注意，不是使用5%的碳酸氢钠直接静脉滴注的。教科书所写的原话：应采用等渗碳酸氢钠（1.25%-1.4%）溶液，或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1 - 2次。
今天天气出奇的闷热，坐在电脑前码字有点儿微汗。现在已经夜深人静，屋外瓢泼大雨，据说明天开始天将凉爽，又到读书的最佳季节啦......
