文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
骨折愈合的类型
可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合，自然愈合）【2】。
一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。
Robert Danis（比利时，一九四几年）首次使用加压的方式进行固定，并发现骨折愈合的过程中始终没有骨痂的出现，他把这种愈合方式称为一期愈合。达了绝对稳定，一期愈合才会发生。一期愈合是在人为的干扰下的愈合过程。
二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
影响骨折愈合的因素
血运：骨膜血运、滋养动脉、周围软组织血运
力学环境：稳定，骨折固定
感染
微动
早期血肿
骨折端的血运对愈合影响是最大的。没有血运，就没有愈合。在手术过程中要尽可能保护骨膜。在生理状态下，骨膜的血运是最主要的。但在骨折以后就不定，大多数时候骨膜撕脱损伤严重。这种情况下，骨折的血运从肌肉的附着点来。肌肉在骨头上的附着点，由肌肉的血运来提供骨头的血运。因此我们在手术当中应该尽可能的减少肌肉的损伤，从而保护骨折端的血运。
骨折固定的机制
无论什么样的固定方式，从机理上来讲只有两个：夹板作用、加压作用【3】。
【瑞麟】从畸形矫正角度讲，夹板作用可限定成角畸形和移位畸形，加压作用可限定旋转畸形、长度畸形、移位畸形、成角畸形。
夹板作用：强度与长度成正比，与至骨骼的距离成反比。
夹板作用指用一个比较结实的物体把骨折的两端连接在一起，比如使用石膏、钢板、外固定架。只要把骨折端连在一起了，这样的作用即是夹板作用。
夹板长度越长，固定作用越好；它离骨头越近，固定作用越好，而越远效果则越差。
使用石膏固定，因其与骨头距离远，所以需要长的石膏固定；而使用钢板固定，因其贴近骨头表面，所以就不需要太长的固定长度。
加压作用：产生前负荷反抗弯曲应力和旋转应力。产生绝对稳定
其先决条件：解剖复位（一般需切开直视下复位）、骨折端没有微动、无骨痂愈合
前负荷就是把加压了以后，把骨折两断端紧紧地顶在一起，再接受外力的负荷时，它不会产生运动；骨折端紧紧顶在一起，在被动移动时会有巨大的摩擦力，从而抵抗旋转。
骨折愈合的应变理论
Stephan Perren 1987
A tissue cannot be formed by the bone healing organ if the interfragmentary strain is greater than the yield tolerance of the tissue concerned.
【瑞麟】骨折愈合过程中，如果骨折断端受到的应力大于某种组织自身的承受力，则该组织不会在该断端间隙中产生。
骨折愈合与力学环境
力学环境：骨折愈合、愈合方式
力学环境决定骨折的愈合方式以及是否愈合。绝对稳定就会一期愈合；有微动，相对稳定就会二期愈合；不稳定就会不愈合。
骨折愈合与内固定物
骨折愈合之前，内固定物承载负荷
骨折愈合之后，内固定物载荷减少
过大载荷导致内固定物断裂
内固定材料随着骨折逐渐愈合，其所承载的应力越来越少。内固定的材料是金属的，是非生命的。非生命的物体和生命物体的区别在哪？它是死的，生命体是活的。从力学上来讲，它可以承受很大的瞬间应力，但是不能承受疲劳应力。人的骨头是活的，其特点是，可以耐受长期的疲劳的应力，因为它有新陈代谢，但不能耐受瞬间巨大的应力。
钢板受到应力以后就逐渐损伤了，时间长了就容易断。快断的时候，骨头长住了，钢板不受力了，它就断不了。
假如应力过大，或者骨折始终不愈合，这钢板上所承受的用力时间太长了，超过了它的应变耐受性，这个时候钢板就断了。
内固定物断裂的原因主要是，骨折不愈合导致的内固定物疲劳断裂。
骨折治疗的原则
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗【2】。
1.复位
是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。
骨折的复位标准有解剖复位和功能复位。
解剖复位：骨折端通过复位、恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。
功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫形。②成角移位必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大。③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4.
2.固定
即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3.功能锻炼及康复
是在不影响固定的情况下，尽快地恢复病肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，可促进病肢血液循环，消除肿胀；减少肌肉萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复病肢功能的重要保证。
绝对稳定
良好的力学稳定性
解剖复位
血运破坏：易导致不愈合
一期愈合强度不足：易再骨折
绝对稳定具有良好的力学稳定性，要求解剖复位，从力学上获得了良好的稳定性，但是，由于解剖复位需要切开，就损伤了软组织损伤了肌肉，血运受了破坏，就容易导致骨折不愈合。一期愈合的强度要弱于二期愈合。
绝对稳定有两个条件，第一个骨折端简单，第二个血运一定好。血运如果不好，骨质再不好，那不能做绝对稳定，应该做相对稳定。
应力集中
绝对稳定，把所有的钉子都打满了，它的应力是非常集中的，钢板容易断。
相对稳定
骨折端有一定的微动
功能复位
二期愈合（骨痂愈合）
相对稳定的定义就是骨折端有一点微动，复位不要求达到解剖复位，而要求达到功能性复位，愈合方式是骨痂愈合。
功能复位是指，骨干不能有短缩，不能有成角，不能有旋转。
应力分散
相对稳定是把应力分散，允许骨折端有一定的活动，应力分散以后，对内植物也是一种保护。
微动与骨折愈合
1.一定量的微动刺激骨痂生长
2.二期愈合骨强度高于一期愈合
相对稳定的技术
石膏支具
桥接钢板
髓内针
外固定支架
桥接钢板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density[3]
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
相对稳定的适应证
干骺端骨折
骨干骨折
对于骨折愈合，不仅要考虑力学因素，也要考虑生物学因素。
要实现绝对稳定，必须达到解剖复位，其代价就是比较大的软组织剥离，破坏血运。
Ganz（1990）提出生物学固定的概念，要保护软组织，保护血运。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德国医生就觉得我的钢板置入，能不能不切开，经皮进入，即MIPO经皮钢板置入的方法。这样使得血运得到了保护。经皮置入钢板，不可能是绝对的稳定，肯定是相对的稳定，因此就提出所谓微创钢板置入的概念。
微创操作技术
经过软组织窗口进达骨骼
减少医源性软组织损伤
保护软组织及骨折端血运
良好的骨折愈合生物学环境
要求
骨干骨折间接复位
保护软组织
相对稳定
间接复位的方法：牵引、枕垫、Joystick（摇杆）、外固定架、撬拨复位、钳夹复位（点状复位钳，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。复位好了后，我们再打入锁髓内针或钢板，MIPO打入钢板也可以。
还有一个办法是我们用解剖接骨板来进行复位：先把接骨板经皮打入，使接骨板贴合骨面的状态下拧入螺钉。还可以用髓内钉进行复位，先把髓内钉自近端打入，再用近端找远端，对合后穿过。
总结
相对稳定
间接复位
功能复位
骨折端微动
保护血运
愈合率高
相对稳定要求的复位不是解剖复位，而是间接复位，要求达到功能性复位，骨折端可以有一定的微动，微动可以促进骨折愈合，另外它保护了血运，能够获得比较高的骨折愈合率。
参考文献
1.危杰（北京积水潭医院创伤骨科），《相对稳定固定的生物力学、技术和骨折愈合原理》，（微信公众号）创伤网络学院，20180928（视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
2.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018
3.Emanuel Gautier, Bridge plating, AO foundation. https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf
