9月7日晚，陕西榆林官方公布产妇坠楼事件初步调查结果：

1 该产妇入院诊断明确、产前告之手续完善、诊疗措施合理、抢救过程符合诊疗要求。

2 此次产妇跳楼事件，暴露出医院相关工作人员防范突发事件的意识不强，监护不到位等问题。

一锤定音！陕西榆林产妇坠楼事件最终被定性为：突发事件，主责为医院防范意识不强，监护不到位！

这是在此事件引发社会各界强势关注后，官方成立“榆林市绥德8.31产妇坠楼事件调查处置领导小组”后，在9月2日和5日两次调查的基础上，于9月7日又连夜展开进一步调查后得出的结论。这一结论基本还原了事件发生的本来脉络：

8月30日：

下午15时许，产妇马某某入住榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区，入院后经医院诊查，产妇各项体征正常，符合正常分娩指征，但B超显示胎儿头部偏大，存在难产风险。

随后，考虑到有一定的难产风险，医生建议剖宫产终止妊娠，马某某家属在得到顺产如出现难度可中途改为剖宫产的明确答复后，考虑顺产创伤小恢复快等优点，最终选择自然分娩（如生产出现难度再剖），并签字确认。

按照院方流程，也是入院的规定动作，马某某及家属填写住院知情同意书、授权委托书等，马某某及其丈夫延先生和主治医师李瑞琴三人签名。

8月31日：

10时许，马某某进入待产室待产，产程、产图、产检结果显示产妇和胎儿各项指标均正常。家属待产室外等待。

11时许，马某某在与丈夫延先生通电话时称想吃水果，延先生买回并委托医护人员送进待产室。

16时许，马某某第二次与丈夫延先生通电话称想吃巧克力和红牛，延先生买回再次委托医护人员送入待产室。其间，延先生未发生妻子情绪和身体状态有任何异常。

17点50分，马某某宫口接近全开，阵痛加剧，因疼痛烦燥不安，遂走出待产室向家属喊疼。

18时09分，马某某再次走出待产室喊疼并提出想剖宫产，并因疼痛作出下蹲着地姿势（第一次下跪）。看女儿疼痛难忍，马某某母亲郝女士遂找医生要求剖宫产，但被医生拒绝：已到顺产时间，不需要剖宫产。

18时19分，马某某第三次走出待产室喊疼，并因疼痛再次作出下蹲着地姿势（第二次下跪），再次跟家属表明太疼了想剖宫产。医生再次拒绝称，宫口十指已开，不需要剖宫产。剖宫产也是一个小时，顺产一个小时也能生下来。

19时——20时，医院下班时间，医护人员陆续下班。马某某被劝回待产室，没有专人陪护，疼痛进一步加剧。

20时许，马某某从备用手术室窗口坠下，医院立即组织抢救，经抢救后仍无生命体征，经告之家属，家属同意放弃抢救。

21时25分，院方宣布马某某及腹中胎儿临床死亡。

医院在产程中是否尽职？

从马某某入院至跳楼前近30个小时的产程中可以看出，之前公众完全被医院误导，关注点都在“家属为生二胎逼死产妇”上，而完全忽略了医院在马某某产程中是否尽职这一重要的信息点。而仔细梳理整个过程，至少在两个方面，医院存在严重失职。

1 宫口全开时，谁在指导生产？

根据医院披露的外科护理记录单，8月31日17点50分，马某某的宫口近全开，然而根据监控录像，产妇在宫口近全开之后，还到处走动，处于无专人监护的状态。

临床认为，如果顺产，产妇宫口近全开意味着快要生了，距离生产最多不会超过两个小时。一般来说，若超过1个小时还未生，医生要考虑是否难产，因此，在宫口近全开之后，医生护士应该随时关注产妇的情况，并且隔一段时间记录产妇的生产指征。

然而，根据医院目前披露的护理记录单，17点50分到19点19分只有三次记录，并且没有宫口开全、胎儿头位情况等关键信息，只强调产妇“极不配合，家属表示理解，拒绝手术”等内容。

按照正常顺产流程，到19点19分，医生应该已经开始指导产妇生产，或者判断是否难产而改为剖腹产。若医院拿不出更为详细的产程记录内容，意味着医院可能存在失职。

2 在产妇疼痛绝望时，心理抚慰有木有？

产妇在疼痛时往往会产生绝望的感觉，她们不知道接下来会发生什么。在此事件中，马某某因疼痛难忍向院方提出剖宫产，但院方以宫口全开已达到顺产条件为由拒绝，在这种情况下，院方在明知个体对疼痛的忍耐度及心理素质有较大差异的前提下，更应密切关注产妇，给予其必要的心理抚慰，并指导生产。特别是在家属不能进入待产区的时候，更应对产妇加强心理监护。

但在这起事件中，在产妇疼痛达到极限临近崩溃时，医生不仅拒绝为其进行剖宫产，也没有对其进行必要的心理干预，甚至对其心理状态毫无知情，最终致使产妇情绪失控在分娩中心坠亡，仅从这一点上，医院就难咎其责。

舆论为什么会走偏？

从调查结果来看，社会舆论明显被带偏，我等吃瓜群众通通被蒙。一起因医院监护不到位造成的医疗事故，却被一边倒地引导为“恶婆婆、渣男丈夫为省钱生二胎逼死孕妇”的社会热点事件。不得不承认，为逃避责任，涉事医院的“危机应变能力”及舆论引导能力强悍到让人惊叹的程度！盘点整个过程，在这起事件中，医院至少有两处恶性隐瞒及故意错误引导舆论的行为。

1 将医院“常规动作”以偏概全对公众进行误导。

事件发生后，榆林市第一医院提供了一份8月30日签订的患者知情同意书，文件中手写文字显示：“要求经阴道分娩，谅解意外”，签名者为马某某丈夫延先生。稍为医疗常识的人都会明白，签署上述文件只是医院妇产科入院时的常规动作之一。关键是，医疗进程随时可能出现变化，入院时要求顺产，不代表产程出现变化不能改变生产方式。即便入院时诊断胎儿头围不大，医生要求顺产，如在产程中出现难产情况，是不是也要改为剖宫产？

事实上，在产前阵痛加剧时，马某某及家属均向医生提出改为剖腹产，但均被医生拒绝。但出现产妇跳楼恶性事件后，医院却对其在产前拒绝为其实施剖宫产一事绝口不提，反而向社会公布产妇家属在其入院时签署的“同意顺产”的患者知情书和马某某授权其丈夫的授权委托书，并再三强调“院方多次要求实施剖宫产，产妇两次下跪请求，患者家属均拒绝”，强势错误引导舆论，以达到逃避责任的目的。

不得不说，从医疗相关证据上（书面文件及监控视频），特别是书面证据上，医院确实处于强势地位，而患者大多数时候不过是待宰的羔羊而已。

2 将产妇疼痛难忍两次下蹲着地的动作“公开定性为”两次下跪请求被拒。

按正常程序来说，宫口全开后，医院人员应对产妇进行密切关注，指导其正常生产，并根据其情况进行心理疏导。但在这起事件中，在待产的最后两个小时里，产妇两次疼痛难忍“跪地”，医务人员均未对其进行必要安抚及采取其他措施，或作出由顺产改为剖宫产的决定。还在产妇跳楼后，为逃避责任，面向社会公开所谓“下跪”视频，将其因疼痛造成的下蹲行为强势引导为“产妇向家属下跪，请求剖宫产被拒”，就此占领舆论高地，也引发了一场关于中国女性生育权的全民大讨论。

“我选错了”，何尝不是选错了医院!

不论如何纠责，一尸两命的“意外”已经发生。值得深思的是，事件发生后医院的作法，不是积极配合调查，安抚家属，反而积极推责，对家属进行诋毁，对公众进行错误引导。有人说，这可能是害怕医闹，但我想说得是，正是因为本应救死扶伤的医院的不作为没担当，才是加剧医患矛盾，导致公众对医院信任感丧失的根源。对于一尸两命的惨剧，医院难咎其责。

对于此事件中马某某的丈夫延先生，我最深的感触是，作为一个即将晋升父亲的准爸爸，突然失去了结发妻子和即将出生的孩子，脸上至少应该有一丝悲伤的情绪吧。

遗憾的是，在这位年轻的丈夫脸上，公众没有看到悲伤，与在杭州保姆纵火案中失去四位至亲的林先生脸上无法掩饰的悲伤，及其坚定有力的那句“妻儿无价，妻儿没有了，我要钱做什么！”相比，这位丈夫面对妻儿的惨死，显然过于淡定。

而作为一个男人、一个丈夫、一个准爸爸，在即将临产的妻子痛不欲生、精神面临崩溃，绝望得想要了结生命时，虽然近在咫尺，却无力去保护她，甚至不知道、不了解她的切肤之痛、生命之忧，我想也会一生愧疚吧。

对于网上近两天热爆的那句“不到生孩子，都不知道嫁得是人还是狗”，我的鉴定是：确实是人，但不是一个深情的人，一个有力量的人，一个值得托付一生的人。

马某某跳楼前的那句：“我选错了”，也许是选错了男人，但何尝不是选错了医院呢!

死者安息！

作者：胡勇波，资深新闻人，500强企业新闻策划人。丰富的职场体验造就与众不同的思维视角。擅长职场、财经、社会、深度等多领域写作。愿用最真实的文字，与你一起见人，见事，见世界。个人公众号：胡勇波（ID：huyongbo0506)