164.伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

刘渡舟

这条讲的是少阳兼有阳明里实证。大柴胡证主要有三个，一是发热，汗出不解；而是心下痞硬；三是吐利，呕吐而下利。这个人应该是大便秘结，呕不止心下急，郁郁微烦。治疗以后汗出病未解，不提恶寒了，只有发热，心下痞硬，呕吐下利，和泻心汤类似。

不同在于发热，心下痞硬。大柴胡的心下急，这里说的是心下痞硬，要比泻心汤的严重，呕吐也很重。新协同也说呕吐，但是只说呕，不加吐。心下痞硬很急，呕吐也重，又下利，还有些发热，这时脾胃气虚，升降不利的寒热痞证。这种下利虽然是下泄，但是又不痛快，下重难通，是痢疾，是肝胆气火交于逼迫肠胃的实证。大柴胡可以和解少阳，又能解阳明。

有人说应该是不利，这是错误的，正是下利才用大柴胡。这条和桂枝人参汤比较，桂枝人参汤以扶正为主，虚寒为主，表里不解用桂枝人参汤。这里发热不恶寒，是个实证，用祛邪法，所以脉搏应该是有力的，脉弦滑有力，舌苔发黄，舌质红。

胡希恕

心中不对，应该是心下。心下痞硬，呕而下利，这里形似伤寒，汗多发热，但是没有恶寒，所以汗出不解，心下痞硬，是个实证。这个病就是急性痢疾，但是也有发热恶寒的，用葛根汤就对了。这里应该和葛根汤有个鉴别。恶寒脉浮，还有下利，解表以后下利就好了；如果也是发热汗出，恶风或者恶寒，但是脉缓弱，就是桂枝汤证，所以太阴篇有太阴病，脉浮者可发汗，宜桂枝汤，和用葛根汤一个道理。

所以在临床上遇到痢疾，如果有表，实痢可以用葛根汤发汗，虚痢可用桂枝汤解肌，表解以后，痢疾也就好了，不好也没有那么凶，再治疗也容易。这里不是伤寒发热，没有恶寒，同时心下痞硬，按之拒按，有疼痛，上边呕吐下边下利，用柴胡汤。如果有口臭，可以加石膏。

刘志杰

本来是伤寒发热，传到阳明汗出发热不解。心下痞硬，呕吐而下利，这是少阳证。痞证有少阳，有阳明，有少阳阳明，有太阴阳明，这里是少阳阳明痞证，大柴胡最合适，下利是湿热利。