NO. 53 位卑未敢忘忧国，事定犹须待阖棺。
作者：虎群盛
平台：老虎讲骨（laohujianggu）
有一个鸡汤故事我们大家可能都听过，一个儿童拿着小锤反复不断的敲击，最后可以让几千斤的大钟晃动起来了。故事的真假和物理原理我们就不深入探讨了，其灌输的观点是通过专注的持续努力就可以完成一些看似不能完成的奇迹。
在2017年12月31日，老虎讲骨根据国内医疗政策书写和推送了一篇文章，从今天开始，多省市开始一口价的按病种收费，您准备好了？截止今天，在一点资讯、微信公众号等平台一共有4.6万人浏览，160余人评论。本周，河南、广西两省也公布了按病种收费的落地医疗政策，将100多种病种纳入按病种收费项目。
关于这个政策，在当初文末的调查中，有305人参与投票，看衰这项政策的占到89%，只有11%的人看好这个政策。现将近期看到的一些评论和讨论进行总结提炼，和大家一起继续关注这个政策以及它对我们的影响。
一、评论区里的老百姓
有一些人明白疾病的情况不同，虽然都是同一个诊断，但严重程度不同，需要的治疗方式不同，最终的花费肯定不同。老百姓的关注点主要还是在疗效和费用上。希望自己的病能够看好，但更多的人担心按病种收费政策变成笑话，出现：治好没治好全凭医生一张嘴、医院不收麻烦病人、医院赔钱看病最后倒闭等情况。有人建议按病种收费需要放开市场，引入竞争机制，医院开展竞争，自主定价、优胜劣汰。也有人要求医院没治好要退费治死了要赔偿。
二、微信群里的医生
普遍不看好这项政策，病人的病情千变万化，政策上一刀切很不科学，严重增加了工作难度，医生变成精算师，而病人并没有得到多少实惠。
山东、安徽等省市的一些医院早已执行了按病种收费政策，医生反馈看病天天查看费用就怕超额被扣钱，高额耗材和检查都很小心。在收费标准方面可能存在一些问题，定价过高或者过低。定价过高，患者和医保支出都很高，达不到节省医疗费用的目的。定价过低，则会对治疗方案造成影响，如果一个病人因为病情特殊而导致费用严重超额，那么就需要控制其余几个病人的花费来进行平衡。为了规避政策限额，也有让患者去门诊结算部分费用的情况。
医院和卫计委只看总费用是否达标，病情、治疗方案、药物、器械等等这些还都是医生来决定。超额被罚的部分也是由医生来承担。结余的部分由医院统一分配，医保限额还是控的很严。
三、朋友圈的两篇文章
珍立拍的涂宏钢先生的文章将医院收费项目拆分为四个部分，他认为“第四部分用药、器械和耗材”这一部分之前被放任的部分会受到强力控制，“按病种付费将会重创医保高价药（耗材）和中国神药”。
诸任之先生在请按标准生病的文章中，介绍了按病种收费的近期新闻，提出并解答了320个病种算多吗以及患者能否按照标准生病的问题。介绍了北京版DRGs（疾病诊断相关分组）方案的历史和引发的思考，认为“这轮改革措施会路漫漫”。
四、老虎讲骨的观点
1.对医院的影响。医院尤其是公立医院，在按病种收费政策下，成本核算、医院内部管理、利益分配等方面都需要进行相应的调整。医院需要按照执行政策，制定临床治疗路径，保证医疗质量，不能“缺斤短两”，也不能“超标准”服务，更不能推诿病人和进行分解收费等违规操作。医院的收入增长可能会因为这个政策而被进一步弱化。但是，在病种定价方面，医院在和政府和药械厂商等方面可能还是有空间进谈判和操作以获得利润的。
2.对医生的影响。医改政策中要求医生收入不与医院业务收入挂钩。但多一个病人多一份收入这个情况短期内可能并不会改变，毕竟多劳多得也是合理合法的收入分配制度。在目前的医改政策下，有一部分医生可能会走出体制，进入医生集团或者私立医院，靠自己的技术和劳动获得阳光和体面的收入。另外一部分医生为了合乎政策要求，会继续“戴着镣铐跳舞”，可能挑选病人、进行“费用核算”，提高医疗质量，选择合适的检查、药物、器械。
3.对医药领域公司的影响。医院的运行，离不开检验、影像、药品、器械等医药公司的产品和服务。在按病种收费政策下，医院和医生为了完成政治任务和负荷政策要求，势必会对药械等耗材进行压价，大检查、超额用药、只选贵的不选对的等行为可能会减少。在政策扶持和资本运作下，第三方独立的地域性检验中心、影像中心或许会有一个快速发展的阶段。而药品、器械等公司的利润空间将会被压缩，行业面临洗牌。
4.对百姓的影响。百姓对于按病种付费新政策一定是需要一些时间来了解和体会的。国家出台政策的目的和出发点都是好的，为减少医患双方信息不对称和不信任，而从价格方面制定政策来对医疗行为进行约束，让医疗价格透明，解决过度医疗的弊端，通过各种方式减少患者医疗花费。希望患者能够体谅国家和医院、医生的善意。绝大多数医生不会愿意看到患者生病，在现行的医疗体制下面医生的身份就类似房地产行业里的农民工，干着最低层最直接的工作，房价贵没有去骂农民工，但是医疗的问题却让医生来承担骂名和羞辱。
5.小结。按病种收费已是离弦之箭，势在必行，必须执行。作为医院、医生、患者、公司，或者存在不理解，或者存在难以接受，但在大趋势面前，无法反抗的情况下只能是接受并享受。
前路漫漫，且行且珍惜。
以上就是我本周对“按病种收费”政策的观察和粗浅理解。欢迎留言讨论。愿意深入交流的医生请加微信：orthdoctor99，请备注姓名-单位，我将邀请您加入微信群持续关注这项医疗政策。
