按：最近的疫病引起大家的恐慌和讨论，其中一个焦点就是中医对这样的新病毒能不能有治疗的效果？如果我们摆事实，当年非典时中医的介入已经证明了，答案是肯定的，而且非常高效，且没有激素治疗的后遗症。大家可以去网上关注一下相关资料。如果用讲道理的方式来理解，我们的传统医学，尤其是经方中医，在对付瘟疫上积累了大量的理法和经验，护佑了我们这个种族几千年的绵延不绝，是唯一文明没有断绝的文明古国。赫赫医案，煌煌巨著，历代数不胜数，其中尤以医圣张仲景的《伤寒杂病论》为代表。以医圣所传的经方医学来治疗病毒和细菌性疾病，当代也有大量的案例。

经方中医之本旨是治理人体的能量、环境和排病渠道，而非某药治某病，所以没有新旧病毒之说。这次的疫病的死亡率目前公布的数据是不到百分之十，可见在没有有效西药的前提下，靠自身的抗病能力多数情况下都能自愈。问中医能不能治，要先问人体自己对这个病有没有办法。中医之本质是治理人体的环境，从人体状态来说，是将反常的状态调整回正常的状态，也可以理解为是加大自身的抗病和排病力量。人体自身若有办法，以治理人体为目标的中医自然就大有作为。西医说难治，是因为西医治的是病毒，出现新的病毒，而无新是药物，自然是难治；中医说可治，是因为中医治的是人体，人体如果本身就有对付之机制，我们襄助人体一把，自然就更有胜算。

总之，古方能否治今病，在今天，既有非典之先验，亦有理传承几千年的完整的中医临证理法为依据。

在此，刘希彦老师将《金匮要略》（《伤寒杂病论》之后半部）中有关肺系疾病治疗的章节在此做一个学术解读，贡献给大家参考。

原文来源：《金匮要略》中肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治章。

这一篇有一些新名词，比如肺痿、肺痈。这是新的证型吗？不是。虽然从肺这个脏器来立名相，但入手处与肺部是何种性质的病灶没有关系，而是从人体的能量状况来区分这两个肺部疾病的类型：缺津液导致的肺痿型（虚）；肺里面有淤堵的痈脓型（实）。

原文：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

肺痿怎么得的？是汗出多，小便多，或者呕吐，或者吃了泻药腹泻了，于是人体津液虚了而得的。能量是首要的，此时无论发生何种病，津液虚都是一个重要的病机。如果是肺病的话就是肺痿，也就是以津液虚少为主要病机的肺病。

虚证可以理解为有形物质缺少的证。相对而言，实证是有多余的有形物质的证，比如水饮，瘀血，痈脓。人体内湿气的浓度高了就是水饮，也就是更偏向于液态；水饮的浓度高了是痰，痰是一种粘稠的物质；如果人体局部再有热，这些粘稠物质就会变成腐熟态，这就是痈脓。肺里有痰饮如果再遇热，就容易形成痈脓。

再看条文里的脉象。“脉数虚者为肺痿”，脉虚，这是典型的津血虚少的脉象。津血虚少，又脉数有热，就更容易发生肺痿这样的情况。肺痈的脉是“脉反滑数”，“脉数实者为肺痈”，脉滑数，脉数实，都是实热的脉象。

这里讲肺痿和肺痈，依然是以虚实来立论。但是肺痿的就一定没有痰吗？不一定。肺痿和肺痈单从证上辨别还是有难度的，关键是从脉来看能量状态。《伤寒论》只要涉及大一点的阴阳偏差，一般会比较关注脉象。

“口中辟辟燥”和“胸中隐隐痛”是肺痈的证。口燥而不渴，这种情况是由于里有淤堵。水饮证的渴而不欲饮（苓桂术甘汤），后面要讲到的瘀血证的唇口干燥（温经汤），还有腹水证的口舌干燥（己椒苈黄汤），都是类似的证，都是由于里有淤堵，再结合其它证就能辨别是何种淤堵。

肺痿

从脉象而论，两种情况比较容易发生肺痿，脉偏虚的情况；还有脉虚数或者细数，也就是阴虚阳亢的情况。相对应的方有甘草干姜汤和麦门冬汤，前者适用于虚寒型肺痿，后者适用于阴虚阳亢型。书中另外还给出了几个方子用于肺痿：《外台》炙甘草汤、《千金》甘草汤、《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤，不脱这两个方子的理法。

原文：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

　甘草干姜汤方

甘草四两（炙） 干姜二两（炮）

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，

去滓，分温再服。

甘草干姜汤是治虚寒型肺痿的。“吐涎沫而不咳者，其人不渴”，不渴说明胃里面没有热。“遗尿，小便数”，说明津液在大量地耗散。所谓“上虚不能制下”，可以理解为上焦的能量弱了，津液不能有效的气化利用，所以大量的从下焦排了出去。“肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”，由虚寒造成的眩晕和多涎唾，可行温阳之法，所以用甘草干姜汤这么个简单的方子，能对应上大局就一定有效。

我有一个朋友，平时身体比较虚寒，咳嗽怎么治也治不好，有一天她翻书翻到了甘草干姜汤，于是找了点姜吃，咳嗽就好了。所以咳嗽未必就一定是那些宣肺化痰止咳的套路，找准了人体最大的困局，自然有速效。只有抓住大局，才能全面的扭转人体的局面，只有人体的局面改变了，病失去了存在的环境，才能速退。

治虚热型肺痿的是后面的麦门冬汤。

原文：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

麦门冬汤方

麦门冬七升  半夏一升  人参三两  甘草二两 粳米三合  大枣十二枚

上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。

这个方子的药物涵盖两个方向：一为补津液，粳米、参、甘草、大枣、还有麦冬。这个方子里麦冬用到七升之多，可见是以滋阴为主方向。二为宣散，用半夏散上面的痰结，麦冬虽为滋阴药，也兼有宣散上焦的功用。

条文里说“大逆上气”，是指气喘、气机虚浮类的证。我有一个朋友，咳嗽久治不愈，她先生是中医，给她吃了不少中药，其余的证状都有改善，唯有咳嗽解决不了，再辨证也没有太明显的证了，只是脉象略有些虚浮而散，最后用了滋阴收敛的药治好了。这种就是类似麦门冬汤的证情，能量上的偏差没有纠正过来，主证自然处理不好。

这里讲到的两个治肺痿的方子，也只是适用于这两种情况而已，有没有需要用到炮附子的肺痿？有没有需要用到大黄的肺痿？有没有用小柴胡汤的肺痿？有没有用白虎汤的肺痿？当然都是有可能的，总之要综合辨证。

肺痈

关于肺痈，条文里讲得有些分散，可以总结为六个要点：

第一是胸满隐痛。肺痈是实证。单一个隐痛不一定是有实，典型的实是胸痛彻背，后面会讲到，用薤白、半夏为主药来处理。隐痛加上胸满，这样断为实的准确率就高了。

第二个是胸中甲错。所谓甲错，轻微的可以是皮肤干痒掉皮屑，重的可以是牛皮癣。大黄䗪虫丸方里讲过，肌肤甲错这个证多指向里有瘀血，这个肌肤甲错没有说特定的部位。如果是腹部发生肌肤甲错，肠痈的可能性大；胸中的肌肤甲错呢，那就是肺痈的可能性大；如果是手足的干裂，这也是甲错的类证，包括手脚容易出汗或发红，这是肠道不干净的可能性大。总之都是指向有淤堵。

第三个是口燥不渴。瘀血也有可能发生口燥不渴，有腹水也有可能发生口燥不渴，总之里面有淤堵就有可能发生这类情况，因为淤堵牵制和消耗了能量，上面的津液不够了，就感觉口燥，又不是因为没喝水造成的，所以虽然口燥却不想喝水。多证互参就知道是何种淤堵造成的，比如在咳嗽的同时有口燥不渴，肺痈的可能性就大。

　第四个是咳吐浊脓。这个好理解，已经咳吐浊脓了，肺痈很明显了。这是比较严重的情况。

第五个是振寒脉数。肺痈、肠痈都有这种情况。振寒就是一阵一阵的觉得冷，同时脉又是数的。我见过一个脑胶质瘤的患者，辨证是典型的肠痈，他就是振寒，吃着饭忽然发冷，全身哆嗦，连饭都不能吃了，一会儿又缓过来。这是很严重的情况了，轻微的振寒脉数生活中很常见，很多人总觉得自己怕冷，可脉象却偏亢，也容易上火，这种情况往往就是里面有淤堵，能量不能外达所致。这种怕冷常常也是有时间段的，比如上午怕冷，到了睡前发燥热。

第六个是喘不得卧。喘说明肺里有压力需要宣泄。如果平卧时严重，那就说明肺已经有肿胀，因为肺向下的空间大，向两侧有肋骨，空间相对小，如果肺比平时要大，那肯定是平卧时严重。这就指向实证了。

这六个证好比少阳四证，都是两证合为一证来锁定答案，所以准确度是比较高的。

先看一个以喘不得卧为主证的方。

原文：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈（熬令黄色，捣丸）如弹丸大  大枣十二枚

上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

方子很简单，葶苈子和大枣。葶苈子辛而轻，擅长走上焦，既能袪痈脓，也能宣通水道，所以这个方子既治肺痈，也治肺水。葶苈子的寒热倾向不明显，根据具体的情况，可合相应的热药和寒药来建立势能。关于肺水，在第十二章的饮证里论述得更详尽。

如果说肺痈是以咳吐浊脓为主证，说明里面已经有化脓的倾向了，这就比较严重了，会用到一个以泻为主的方子，就是桔梗白散。

原文：

　《外台》桔梗白散

治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。

桔梗  贝母各三分  巴豆一分（去皮熬，研如脂）

上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。

《伤寒论》的用药方向很明确，一般只取药物最擅长的部分，所以用到桔梗就是排脓，并不涉及现在说的宣肺化痰。所谓药食同源，桔梗是东北人的凉菜；鱼腥草是贵州人的凉菜；败酱草又叫苦菜，是福建人的凉菜；还有我们吃的零食冬瓜子，以及煮粥的薏米，这五样都是祛痈脓的药物。大家可以把这些药物煎成水对比着尝一下，看有什么共同的性味，就会对祛痈脓的药有一个共性的认识。世界上能去痈脓的何止这些，有一次我带几个学生在山里吃野菜，吃到一样炒得黑糊糊不认识的，我问这有什么药用。他们说应该是祛肠痈，因为有一股稠厚而辛咸的味道，辛则能化能散，稠厚而咸则下行。一问，原来是马齿苋，民间用来治痢疾的，可见没有错。涉及到感官的东西很难用文字描述，所以让大家去亲尝亲试，尝过便知，以后碰到类似的性味就知道有同样的药性。

贝母这味药是散结的，也能排脓。贝母和桔梗都偏温和。这个方子里面还有一味很特殊的药，巴豆，这个药不能随便用，很峻猛，是温热性的泻药。旧小说里往马厩里面撒一把巴豆，马都被放翻了。现在一般是用巴豆霜，就是将巴豆里面油脂类的东西去掉，药性能缓和一些。

有人会问，经方的原则不是说病在上从上解，病在下从下解吗？这个桔梗白散里面有泻药，上病从下解，是不是违背原则？原则没有错。看这个原则后面的原理是什么？是顺应人体的自然势能。若堵得太严重了，病情又紧急，可不可以上下同时开路？在能量允许的前提下是可以的。

此处或援引脏腑理论来解释，说肺和大肠相表里，所以肺病从大肠治。这种说法作为一个理论是没有问题的，但人体的循环方式何止脏腑关系这一种，各种学说数不胜数，比如经络、三焦，左升右降，五运六气等等，拿到人体上也颇能印证。但是，人体是全息的，不是任何一个定法能完全概括的，所以仲景没有提出“六经辨证”这个名相，也没有提出“半表半里”这个名相，就是怕人又陷入定论。他所授的是一套能量和排病层面的觉知法门，借助有限的名相是为了让你更能看清真实的人体能量走势，而非将人体强行套到你的理论框框里面来。经络脏腑三焦五运六气云云可不可以参？可以。作为一个现象来参是可以的，但也只是认识人体的一个角度，不能认为某个理论就可以涵盖一切，最终还是要真实的觉知人体，而非用某理论认知人体，此所谓“一切定法皆非正法”，亦所谓“道法自然”。

同时用汗法和下法是犯禁忌的，如果只是同时使用走表和走里的药，或同时使用走上和走下的药，不致汗和致泻，不算犯禁忌。这里用了巴豆来泻，虽然同时用了往上的宣散药，却没有使用发汗药，亦不算犯禁忌。

有时候喝了承气汤，大便一通，往往同时汗也通了，人立刻轻松了，病退身安。这是汗和下同时发生了，但这是人体自己选择的，不算犯禁忌；如果是同时用发汗药和泻药造成的，算是犯禁忌，有可能病反不解。

【历代名家医案范例】

元末明初·陶宗仪《南村辍耕录》卷2《大黄愈疾》：“丙戌冬十一月，耶律文正王从太祖下灵武，诸将争掠子女玉帛，王独取书籍数部，大黄两驼而已。既而军中病疫，惟得大黄可愈，所活几万人。”

（按）元·陶宗仪的《南村辍耕录》中有一则与大黄有关的史料记载,耶律楚材随成吉思汗攻克灵武,诸将领均争掠玉帛女子,而他独取书籍数部,大黄两驮。后军中爆发疫病,耶律楚材用大黄煎汤治病，饮服后所活军士数万人。这是用大黄治疗伤寒时疫即传染性疾病的确凿验案。

咳吐浊脓的证若轻微，可以不用使巴豆，用桔梗汤方，就是只有桔梗、甘草两味药。

原文：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

　桔梗汤方

亦治血痹。 

桔梗一两  甘草二两

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。

　《千金》苇茎汤

治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。

苇茎二升  薏苡仁半升 桃仁五十枚  瓜瓣半升

上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。

如果是以心烦胸满和胸中甲错为主证，可选择千金苇茎汤。

苇茎我们现在通常用芦根。芦根质轻，是中空的水生植物，微具黏质而宣散，能去痈脓，也能清热去烦。薏苡仁就是薏米，瓜瓣现在我们一般都用冬瓜子，这两个药也是排痈脓的。桃仁能祛痈脓也能袪瘀血。这个方子治稍微偏热一点，以烦满甲错为主证的肺痈很好用。如果再加上桔梗和贝母也可以，如果是更热可再加生石膏，如果是实热证，可加大黄。如果是寒呢？寒的话一般来讲很少会变成痈脓，那就是痰。有时候整体阴寒，局部有热为痈脓，也可以将这个方子和扶阳药一起使用。

【历代名家医案范例】

《橘窗书影》曰：一妻，乞诊，其消渴，数日不愈。一医以为胃热，屡下之，消渴止，舌上赤烂，至于齿龈亦糜烂，不能饮食，脉虚数，浊吐有腥臭。余以为肺痿之证，用炙甘草汤加桔梗，病渐愈。

（按）这个医案的局面比较复杂。齿龈糜烂，吐浊而有腥臭，像实热证，类似于肺痈的咳吐浊脓。实热证是不能用滋腻药的，可是脉虚数，能量上是偏阴虚阳亢。能量是第一位的，医家该是根据脉象断的阴虚阳亢，此为肺痿，以炙甘草汤为主方，就是以滋阴建中为主了。又加了一味去痈脓的桔梗，毕竟有局部热且化脓的倾向。只用一味桔梗，显然是为辅的。

这个医案是津液虚少的肺痿和肺痈实证同时有的情况，肺痈产生的主要因素是淤堵和局部的热化，这跟津液虚少是不矛盾的。从这个医案可以看到抓大局的重要性，能量上的阴虚阳亢是比较确定的，不仅有脉象的证据，而且之前服了大量泻药，汗后与下后在《伤寒论》里亦是津液虚少的重要的指证；而肺痈的证据只是疑似，并不典型，亦不是大局。医家在这里将肺痿作为大局来处理，兼治肺痈，从后面的效果来看，显然是准确的。

如果是顽结之痰，可以用薤白、细辛、半夏，这是经方药，另外白芥子、海浮石也很好用。如果是清稀的痰，那就是下面这个方子。

原文：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方

射干十三枚 麻黄四两  生姜四两  细辛三两 紫菀三两  款冬花三两  五味子半升  大枣七枚 半夏大者八枚（洗）

上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。

射干麻黄汤的主证是“喉中水鸡声”。有说水鸡就是青蛙，还有一种说法是一种水鸟，这两种声音都是宽而破，好像嗓子里面有黏液一般，应该是那种清稀的痰，痰的量应该不少了。

在这个方子里，麻黄、细辛宣通孔窍；细辛辛热而燥，也能化痰；半夏降水逆而散结，自然也能化痰。射干、紫菀、款冬花三味药都是辛而散的，且性味轻燥，轻则上行，煎出来的水都很清稀。药物和人体的关系是同声相应，同气相求的关系，同是宣散的药物，清稀的宣散清稀的，黏厚的宣散黏厚的。如果检测成分，这三味药的成分肯定不一样，为什么会有类似的效果？因为经方用药是取药的性味所产生的势能，而非成分。又如滋阴药，麦冬、阿胶、地黄的成分肯定不一样，但辨证对了，任意选用一样都能有效。

生姜和大枣是建中增加能量的，生姜的辛热对寒痰也有作用。五味子的性味虽驳杂，还是以酸收为主。有咳嗽这个证，经方里常用到这味药。相对于山萸肉，五味子的酸更苦烈而趋下，滋养的作用相对轻一些，所以可不避实证。对于气机虚浮于上的病人，酸苦的药能以收敛的方式利小便，也就是将浮腾之阳气敛化为水而下行，也就能间接起到消痰的作用。咳嗽是一种呼吸道排邪的反应，咳嗽不止，有可能是这个排邪反应的能量不够，收敛的药还能蓄积能量，如同射箭要先往回拉，这样力量就会增大，就能更有排邪之力。我们在讲桂枝汤里的白芍的时候，也讲到过这种原理，此为一以贯之之法。

经方里针对咳嗽这个证，半夏、细辛、麻黄、五味子是常用的，这个方子的特色是射干、紫菀、款冬花这三味药，主化清稀之痰涎。如果感觉喉咙里黏着些东西，咽也咽不下去，吐也吐不出来，这种情况说明痰是不多的，感觉上是痰，其实是气结引起的，是痰和气的互结，俗称“梅核气”，可用半夏厚朴汤。此为后文所出之方，这里可以先讲一下。

原文：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

　半夏厚朴汤方

半夏一升 厚朴三两  茯苓四两  生姜五两  干苏叶二两

上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

其实男性也会得这个病，为什么这里说是妇人？因为妇人容易生气，尤其是生闷气，就容易出现这个情况。此方名半夏厚朴汤，因为半夏化痰结，厚朴散气结，同为主药。茯苓利水化涎，生姜温阳建中。苏叶就是紫苏叶，香而轻升，小时候家里烧鱼，屋前屋后揪几片紫苏叶子放进去，能去鱼的腥味。能去腥膻自然也能化痰浊。

【历代名家医案范例】

（近代·胡希恕）一周来咳嗽，吐白痰，咽痒胸闷，口干不欲饮，两肋胀，已服汤药数剂而不效，苔白厚腻，脉滑细。予半夏厚朴汤加减：半夏四钱，厚朴三钱，茯苓四钱，苏子三钱，橘皮五钱，杏仁三钱，桔梗三钱，生姜三钱。

上药服二剂，咳即止。

（按）胡老运用经方，方证对应之严谨，法度之干净，在同时代的医家中很突出。我们来研究一下这个病案。口干不欲饮是水饮证，胸闷肋胀类似少阳证的胸满肋痛。很多初学者容易将此案定少阳，以柴胡汤为主方。这就有一个问题，咳嗽会不会胸闷肋胀，当然会，所以在没有其它少阳证佐证的前提下，不能认为少阳证很明确。主证是咳嗽、白痰、咽痒。主证一般来讲是严重的或者特殊的证。有痰有饮的咳嗽，脉象细是津液虚（不到阴证，因为还有滑象，说明血尚充实，阳气尚有），这种情况可以初步锁定小青龙汤和半夏厚朴汤这个范围。再来细辨，小青龙里有麻黄桂枝，这里表证不明显，所以还是选用半夏厚朴汤。

这个方子同时对水饮也有用。胡老加了橘皮和杏仁，这是开气滞的，胸闷肋胀可由气滞引起，亦可说是肺气不宣。又加了桔梗，这是用来化痰的，痰和痈脓本就是近似性状的淤堵，所以后世常以桔梗做化痰之用。

半夏厚朴汤是个杂治的方子，如果说是真正的气滞型咳嗽，可用厚朴麻黄汤。

如果是黏痰胶痰结于上，那就用皂荚丸方。

原文：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

皂荚丸方

皂荚八两（刮去皮，用酥炙）

上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。

“吐浊”是咳或吐一些痰浊类的东西；“但坐不得眠”是不能睡，坐着还能稍微睡一下。这说明痰淤在上焦。上焦的痰，桔梗、白芥子、薤白也是常用药，还有一味药就是皂荚，其力峻烈，荡涤的作用更强。

关于皂荚这味药，可以和甘遂、葶苈子、瓜蒂这几味药来类比一下。这几味药都擅长治中上焦。方书上经常讲“膈上”如何如何，说明病在上从上解的原则可以认为是以横膈膜为界。在此之上的病邪往下排是不容易的，也不符合人体的自然运行。

在上部如果是顽结之痰用皂荚，典型证就是此条所说的。

如果是水饮之痞，或是水热之结，也就是聚而成形的，严重的要用甘遂，此药为峻下之泻药，其势能于上下之水结都能去，轻用即能伤人，不可轻易用，必须病人能量充足，用量一般只在一到三克的范围，但碰到对证的，也非此药不能有速效。其典型证是中上焦有痛，尤以痛有牵连心牵连肋之类的放射感为典型。胸水腹水也有用到甘遂的可能。甘遂的作用虽不限于中上焦，但以中上焦为擅长。

如果是肺痈和肺水之胀用葶苈子。胀，而非结痛感，说明所聚不坚，这时候葶苈子是比较对证的。葶苈子的擅长也是中上焦。

病从上解常用吐法。这个吐法不是个新奇的方法，而是人体经常选择的排病方法，呕吐本来就是生病的常见证。瓜蒂作为一味常用的吐剂，前面痉病章已讲过中暑以此药催吐，后面腹满章又讲宿食在上脘用瓜蒂散催吐。当然不限于宿食，就像大黄芒硝也不限于下宿食一样。此药如今少有人用，不单单是一个不重视吐法的问题，而是时下对排病渠道这个极重要的概念已不重视的问题。

瓜蒂催吐力量大，证情轻微的没必要用。人体用呕吐的方式往上排病又很常见，常见情况下，有没有别的力缓的药？关于呕这个证《伤寒论》里讲过很多，最常用的是半夏、生姜，这是以胃弱胃寒之逆为主证的。结合前文来讲，如果是痰饮痈脓，细辛和桔梗可以选用。这两味药入汤剂，若剂量稍多，或单味煎服，就可以体会到往上顶且有想呕吐的感觉，可见也具催吐作用。桔梗是以痈脓和痰为主治，其性平，寒热不禁；细辛性热，是以寒痰和水饮为主治。严格意义上所有具往上势能的药都有助于人体往上排病，所涉及的病机若不限于痰饮痈脓，则有更多药可以选用，如吴茱萸、花椒、陈皮、丁香、白芷、藿香、佩兰之类。

原文：

《千金》桂枝去芍药加皂荚汤

治肺痿吐涎沫

桂枝三两  生姜三两  甘草二两  大枣十枚  皂荚一枚（去皮、子，炙焦）

上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。

这里说是肺痿，说明津液虚；又说吐涎沫，从用皂荚看，这是顽痰。从肺上来看，这是虚和实都有；从整体来看，当有太阳表证，所以用桂枝汤。有痰实，去了芍药，因芍药收敛津液的，不利祛痰，此处行的是用药的大方向规避原则。此条虽简，理法周全。

【历代名家医案范例】

（近代·曹颖甫）余尝自病痰饮，喘咳，吐浊，痛连胸胁，以皂荚大者四枚炙末，盛碗中，调赤砂糖，间日一服。连服四次，下利日二三度，痰涎与粪俱下，有时竟全是痰液。病愈后，体亦大亏。于是知皂荚之攻消甚猛，全赖枣膏调剂也。夫甘遂之破水饮，葶苈之泻痈胀，与皂荚之消胶痰，可称鼎足而三。惟近人不察，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过欤？

（又）郑左，住方浜路口，年八十二岁。湿痰之体，咳嗽，四肢浮肿，病情属溢饮，原当发汗利小便。但以浊痰阻于胸膈，咳而上气，但坐不眠，痰甚浓厚。病急则治其标，法当先用皂荚丸以下胸膈之痰，俾大小便畅行，得以安睡，方是转机。今按两脉结代，结代之脉仲景原以为难治。药有小效，方议正治。

土皂荚去黑皮，去子，去弦，酥炙研细，蜜丸如桐子大，每服三丸，日三服，以黑枣二十枚浓煎去渣送丸。病家将此方询诸他医，医以剂峻，劝勿服。其后究竟如何，不可得而知矣。除痰之药有碱性者为长，故咯痰不出者，用桔梗甘草汤，无不克日取效，以桔梗含有碱性故也。痰黏胸膈而不出，则用有碱性之桔梗以出之，所谓在高者引而越之也。胶痰在中脘，则用有碱性之皂荚以下之，所谓在下者引而竭之也。凡用药有彻上彻下之异，可因此而观其通矣。

（又）《金匮要略》云：咳逆上气，时时吐浊，但坐，不得眠，皂荚丸主之。按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠被六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶黏。

此证余于宣统二年，侍先妣邢太夫人病亲见之。先妣平时喜进厚味，又有烟癖，厚味被火气熏灼，因变浊痰，气吸于上，大小便不通。余不得已，自制皂荚丸进之。长女昭华煎枣膏汤，如法昼夜四服。以其不易下咽也，改丸如绿豆大，每服九丸。凡四服，浃晨而大小便通，可以去被安睡矣。后一年，闻吾乡城北朱姓老妇，以此证坐一月而死，可惜也！

原文：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

　厚朴麻黄汤方

厚朴五两  麻黄四两  石膏如鸡子大  杏仁半升  半夏半升  干姜二两  细辛二两  小麦一升五味子半升

上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。

这个方子的特点是厚朴、杏仁、小麦的组合。厚朴和杏仁是宣散气的，小麦是生发之气非常足的升浮药，擅长开情志上的郁结。

麻黄、细辛、半夏、干姜、五味子，这是咳喘方里很常见的组合。其效用不必赘言，都是具有上下宣通之力的药。生石膏除了清热之外，还有凉降化水之用。咳是上逆，脉还呈浮象，用药又是宣散上行居多，所以用生石膏凝水下行，再合五味子更加大了下行利水之力。经方治咳是能量思维的，先宣之于外，再引而下行，津液之循环一通，自然咳喘平息。

我们在临证的时候，常有驳杂态的咳嗽，有痰，有肺气不宣，甚至还有点痈脓，想定一个大局很困难。这时候就可以考虑用半夏厚朴汤做主方，因为这个方子驳杂。在寒热的适应性上这个方子还是以偏寒为主的，因为这里面有干姜。如果是偏热的咳嗽，有一个《温病条辨》里的桑菊饮（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、芦根、薄荷、生甘草）可以选用，这个方子也很驳杂，宣散气机有桑叶、菊花、杏仁、薄荷；化痰祛痈脓有桔梗、连翘、芦根。这里面的药物大多偏寒凉，与半夏厚朴汤一寒一热，临证可以根据具体情况化裁使用。如果偏阴寒证，半夏厚朴汤里可以再加干姜、炮附子；如果偏阳热证，桑菊饮里可以加生石膏、大黄；如果是实证，看是何种实，相应祛宿食、痰饮、气滞、瘀血的药都可以加进去。