一、男性不育症的定义及流行病学
世界卫生组织（WHO）规定，夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。据WHO调查，15%育龄夫妇存在不孕不育问题，男方原因占50%，生育力正常的夫妇单月怀孕率20%—25%，半年怀孕率75%，1年怀孕率90%。不育年限超过4年，则每月怀孕率仅约1.5%。
二、男性不育症的病因
1.下丘脑疾病：促性腺激素缺乏，常见为卡尔曼综合征，由于下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌障碍，导致促性腺激素分泌减少而继发性腺功能减退；选择性黄体生成素缺乏症，临床表现为不同程度的雄性化或女性化，患者睾丸容积正常或略大，精液量少，偶见精子。
2.垂体疾病：垂体功能不足，血清性激素检测睾酮水平低下伴促性腺激素低下；高泌乳素血症，泌乳素过高会引起FSH、LH和T水平降低，导致性欲丧失、勃起功能障碍、男性乳腺增生和生精障碍等。
3.内源性或外源性激素异常：雌激素和（或）雄激素过多，糖皮质激素过多，甲状腺功能亢进或减退。
4.先天性异常染色体或基因异常如克氏综合征（ Klinefelter's syndrome）， XX男性综合征（XX male syndrome），XYY综合征（XYY syndrome），Y染色体微缺失等。
5.射线、药物、食物、生活和工作环境因素等。
6.全身性疾病包括肾衰竭、肝硬化与肝功能不全、镰形细胞病等。
7.感染（睾丸炎）青春期后的流行性腮腺炎30%合并睾丸炎。
8.睾丸创伤除导致睾丸萎缩外，还可激发异常免疫反应，两者均可导致不育。
9.精索静脉曲张在不育症患者中的发病率近40%。
10.免疫性因素导致男性不育症。
11.精子功能或运动障碍包括纤毛不动综合征，精子成熟障碍。
12.感染：8%—35%的不育与男性生殖道感染有关，主要为感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症以及精浆异常。
13.性交或射精功能障碍
14.特发性不育
特发性不育是指男性不育症找不到明确病因者，其影响生殖的环节可能涉及一个或多个环节。目前倾向与遗传或环境因素等相关。
三、男性不育症的诊断规程
（一）诊断方法
1.病史询问
（1）生育史：了解不育是原发性还是继发性，询问以往因不育所做的检查和治疗；
（2）婚姻状况及家族史：初婚或再婚，了解是否近亲结婚，双方家族有无先天性或遗传性疾病；
（3）影响生育的病史：有无糖尿病、神经系统疾病、结核病、慢性呼吸道疾病、高热、肾功能衰竭、肝脏疾病及其他常见的代谢性疾病；
（4）泌尿系统感染和性传播疾病史：是否有尿道炎、膀胱炎、精囊炎和前列腺炎；
（5）外科手术史：有无前列腺手术、直肠癌根治术、膀胱、尿道、盆腔、腹膜后手术史；
（6）药物治疗史：有无使用化疗药物或抗高血压类药物，抗精神病类或抗雄激素类药物，如有要记录药物名称和用药时间长短；
（7）性生活史：了解是否有阳痿、早泄、不射精、逆行射精，了解性生活频率、每次持续时间、记录药物名称和用药时间长短；能否勃起及射精、精液能否进入阴道、避孕方式、时间等，有无在排卵期同房的意识以及其他性伴侣个数；
（8）毒物接触史：有无重金属如镉、铝、汞，化学物品如苯、农药接触史、有无酗酒、吸烟、吸毒等。
2.体格检查
（1）男科体检包括：体型、发育、营养状况、体重、乳腺、视觉、嗅觉，毛发分布，包括身高和指间距，上体和下体比例等总体健康状况；
（2）生殖系统检查：如第二性征发育，有无生殖器畸形，尿道分泌物、阴囊、精索、睾丸（容积、硬度）、附睾、输精管、前列腺（大小、质地）、精囊腺等异常。同时注意有无神经内分泌及心血管系统异常；
（3）正常男性的睾丸容积12—20ml。男性化不足的体征为：睾丸和阴茎发育不良、皮肤光滑柔软、阴毛稀少等，提示患有内分泌疾病。注意睾丸的大小和硬度，因睾丸组织与精子生成有关者占85%，睾丸明显萎缩常意味着生精功能的受损；
3.辅助检查
（1）精液分析：采精前应禁欲2—7天，手淫法采集，温度保持在25—35℃。采后应尽快放入恒温箱，及时进行检查。不能仅以一次检查结果为最终结论，应间隔1周或2周，共行2—3次精液分析，综合考虑。
正常精液标准（参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第五版）
参数参考低值
精液量（ml）1.5（1.4–1.7）
精子总数（106/次）39（33–46）
精子浓度（106/ml）15（12–16）
总活力（PR+NP，%）40（38–42）
前向运动（PR，%）32（31–34）
存活率（活精子，%）58（55–63）
精子形态学（正常形态，%）4（3.0–4.0）
（2）男科实验室其他检查：血常规、血型、尿常规、精液常规、精子形态学染色分析、精子功能检测、精浆生化、免疫学检查、内分泌检查和遗传学检查。
（3）生殖系统超声：考虑合并隐睾、精索静脉曲张、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况时，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。
（4）推荐项目：除了常规项目，还可选择下列有关检查：
①抗精子抗体（AsAb）检测；
②支原体、衣原体检测；
③外周血染色体核型等遗传学检测：染色体的数目和结构及SRY基因和AZF基因检测；
（二）诊断分类
男性不育症可简要分为4大类16小类：
1.性交和/或射精功能障碍
2.精子和精浆检测异常
（1）不明原因性不育；
（2）单纯精浆异常；
（3）男性免疫性不育。
3.病因明确
（1）医源性因素；
（2）全身性因素；
（3）先天性异常；
（4）获得性睾丸损伤；
（5）精索静脉曲张；
（6）附属性腺感染性不育；
（7）内分泌原因。
4.其他病因
（1）特发性少精子症；
（2）特发性弱精子症；
（3）特发性畸形精子症；
（4）梗阻性无精子症；
（5）特发性无精子症。
（三）诊断注意事项
1.男性不育的治疗成功与否，只能间接通过配偶临床妊娠来评估。故其诊断治疗方案的选择，要遵照循证医学原则，参考女性年龄与生育力状况。
2.按照精液参数对男性不育症的分类，如分为无精子症、少弱精子症或畸形精子症，这只是对精液参数的基本评估，不能据此对男性不育做出病因诊断。
3.对男性不育症要分类诊断，对因处理。
4.如果精液分析结果异常，则需结合病史进一步分析原因。在精液物理参数异常时，尤其要重视询问患者标本采集时的情况，是否有部分精液遗漏，禁欲天数，运送情况等。
（四）男性生育状况评估
1.由于男性生育状况的波动变化性，评估也应有时效性和空间性。不同实验室、不同时间、治疗的不同阶段都可能影响评估结果。因此，建议男性生育状况的准确评估应该在没有治疗干预（尤其是药物治疗）的前提下，由具备合格的质控系统和资质的单一实验室在3—6个月内进行，并进行严密随访。
2.对初次就诊的患者，如果精液分析检测结果正常，排除患者夫妇的性生活异常，完成女方生育能力评价后，考虑到精液参数波动性，一次检测可能存在偏差，可继续尝试怀孕2个月，2个月后再进行一次精液常规分析。
3.如近期有感染、发热、劳累者，考虑身体状况导致的精液质量异常，需在身体状态恢复后再次复查。发热达39℃以上者，对睾丸生精功能影响较大，建议2个月后复查精液。
4.精液分析参考值范围的准确定义是获得生育所必需的最低水平，因此根据精液分析结果可初步了解男性的生育力状况。
四、男性不育症的治疗规程
（一）一般治疗
不育夫妇应该双方共同治疗，做好宣传教育，男性不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关。不育症治疗时要进行生殖健康知识教育，预防性传播疾病；睾丸下降不完全者，应在2岁以前做出相应处理；注意环境安全，避免接触对睾丸有害的因子及化学物品。
（二）药物治疗
1.内分泌紊乱性不育的药物治疗：目的是恢复生精功能所需的内环境。
（1）低促性腺激素性性腺功能低下（IHH）：IHH是先天性的，主要表现为幼稚型外生殖器和无精子症，CT和MRI未能发现垂体和下丘脑器质性改变。伴有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征（Kallmann）。其内分泌治疗可以采用GnRH泵，模拟人体生理节律的GnRH脉冲治疗时间一年左右。第二种方法（常用）采用HCG和HMG（尿促性腺激素）序贯及联合治疗。先用HCG2000—3000IU，每周二次肌注，3月后睾酮水平达到正常近上限后，加用HMG75—150IU每周二次肌注。约75%的患者可在治疗6月—2年后，精液出现活动精子。
（2）高泌乳素血症：治疗前应该首先检查下丘脑和垂体部位的磁共振（MRI）以排除功能性肿瘤的存在。常用药物为溴隐亭。常用剂量是2.5—10mg/d，分2—4次给药。并根据血清PRL水平调节剂量。
（3）甲状腺功能减退：甲状腺素替代治疗通常可恢复患者的生育功能。推荐口服甲状腺片20mg/d，连续应用3—6月。
2.性功能障碍性不育的药物治疗：目的是恢复患者正常阴道内射精的能力。
（1）勃起功能障碍：首选选择性5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5）。常用西地那非，他达那非。同时它也是治疗勃起功能障碍的有效药物。必要时可阴茎海绵体内注射罂粟碱或前列腺素El。壮阳补肾类中药也可应用。
（2）射精障碍：包括早泄，不射精和逆行射精。舍曲林，达泊西汀是治疗早泄的有效药物。但考虑到患者的生育诉求和药物对生育的潜在影响，一般不建议使用药物治疗早泄。阴茎皮肤表面麻剂局部治疗早泄也是常用方法。不射精的主要治疗办法是围绕加强性刺激和增强男性生殖器的直接刺激。常有药物有米多君、麻黄碱等。逆行射精的药物一般较少使用，建议收集尿液中精子做人工授精。
3.特发性少弱畸形精子症的药物治疗（OAT）：
特发性OAT的发病机制不明，因而其药物治疗是经验性的。在进行经验性治疗时应注意：①纠正不良生活习惯和特殊药物及化学物接触；②主要治疗轻中度OAT，严重特发性 OAT常无效；③针对不同OAT选择不同的药物。以少精症为主的OAT以采用可能改善生精功能的药物为主，以弱精子症为主的OAT以采用提供能量、维生素和微量元素及改善活性氧（ROS）的药物为主，而混合性特发性OAT则可采用多种药物联合治疗；④疗程一般以3—6月为宜。无效时选择ART治疗；⑤考虑女性生育能力下降时应放弃经验性治疗；⑥治疗前应告诉患者，经验性治疗的不确切性。
常用的药物如下：
（1）激素类
①促性腺激素：常用的药物有HCG、HMG、FSH。治疗是通过促性腺激素刺激精子发生。通常HCG需联合HMG或FSH、HMG或FSH亦可单独使用。疗程至少3月。
②雄激素：目前多作为雄激素缺乏的替代治疗。常用药为十一酸睾酮，每天40—120mg，替代治疗需长期坚持。对于睾酮缺乏所致的精液质量下降，可以使用小剂量、短期雄激素治疗。
（2）抗雌激素类药物：多用于精子活力较好的单纯性少精症。常用药物为氯米芬，每次25—50mg，每月25天，连续治疗2—3月。
（3）芳香化酶抑制剂：常用药物来曲唑，每天2.5mg，连续3月。目前较少使用。
（4）抗氧化剂：特发性OAT患者的精液氧化应激明显增高提示它可能在OAT发病中起一定作用，目前广泛用于OAT的治疗。常用药物有左卡尼汀，番茄红素，辅酶Q10，谷胱甘肽等。
（5）营养制剂：维生素C、E是体内重要的抗氧化物质。微量元素锌、硒参与精子的生成、成熟和获能过程。
（6）中药：采用辨证施治的滋阴、补肾、壮阳、活血化瘀等治则。目前中药治疗虽为经验治疗，但在治疗特发性OAT方面已广泛使用，并有不少成功的个例报道。
4.男性免疫性不育的药物治疗
男性免疫性不育主要是由于抗精子抗体（ASAB）所致。治疗首先考虑去除诱发ASAB产生的原因。如：损伤、精索静脉曲张、炎症、感染、肛交等因素。常用药物为皮质激素。使用时注意皮质激素的副作用。中医中药的辨证施治也有助于ASAB的消失或使其滴度降低。有生殖道感染者不宜使用。免疫性不育的治疗最常用，但也最有争议。肾上腺皮质激素类药物的应用。
5.生殖道感染造成不育的治疗
有明确的生殖道炎症或精液过氧化物酶染色阳性增高的，应依据精液或前列腺液培养结果选用敏感抗生素治疗1—2周，同时可使用按摩、理疗、坐浴、中药等综合治疗措施。对精液不液化或粘稠的，可性交后将淀粉酶栓子塞入阴道，使精液液化，也可用精子处理技术。
（三）外科治疗
主要目的是促进精子的发生，如精索静脉高位结扎，隐睾症行睾丸下降固定术等。改善精子传送，包括输精管吻合术、附睾—输精管吻合、经尿道切开射精管等。尿道下裂矫正术和各种阴茎勃起障碍的手术治疗。
（四）中医治疗
选择补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等方法进行治疗。
（五）辅助生殖技术
近年来，辅助生殖技术（ART）的应用和发展为男性不育的治疗开辟了新的途径，人工授精技术为辅助生殖技术中的一种。
五、取精困难的临床处理
1.取精困难
（1）定义取精困难 (temporary ejaculation failure)：一般狭义的定义单纯指手淫不能取精：广义的定义指任何非手术或器械介入方法都不能取精。临床取精的目的主要用于精液检查和夫精人工授精技术 (AIH)。
（2）原因
①取精困难的原因很复杂，主要有心理、生理、环境和方法等因素，常受自然因素影响，多为单一或多种因素造成。
②心理因素是取精困难的最常见影响因素，主要为精神心理压力过大，包括紧张、恐惧、担心、自卑、羞愧，注重他人态度以及主观愿望不强等。
③生理因素：某些非器质性病变可导致取精困难，比如勃起功能障碍、截瘫等，此外年龄偏大敏感度下降也容易发生取精困难。
④环境因素：常可导致意外的取精困难，例如天气寒冷、突然降温等。
⑤方法因素：少数人从未有过手淫及体外射精经历。加强性知识教育有时可以克服取精困难，应用不含杀精润滑剂的避孕套及集中刺激龟头有时更易于患者取精。
2.临床常用的取精方法
（1）手淫结合视听刺激
大多数（90%）成年男性都有过手淫经历，具有可操作性强的优点，因而世界卫生组织（WTO）推荐的、最常用的、最符合检验规定的取精方法。取精室带有视听设备易于射精，也有报道提示应用视听设备取出的精子数量及活力明显增强。
（2）性交
有少数人手淫仍不能成功取出精液，那就需要考虑通过性交取出精液。性交取精包括两种方法：体外射精法和避孕套法。体外射精法的缺点是容易丢失最开始射出的精液部分、不易控制；避孕套法即性交时戴不含杀精润滑剂避孕套，将精液射至避孕套内送入实验室，缺点是不易取样，精液量不准确，但目前世界卫生组织（WHO第五版）精液分析采用称重检测精液体积可以克服此缺点。应用性交取精对取精地点要求更严格，最好是良好的取精室或者医院专门布置的房间，取出精液后尽快送至实验室，但绝不能超过l小时。
（3）经直肠精囊腺和前列腺按摩取精法
此方法即为常用的取前列腺液的前列腺按摩，因为前列腺按摩时前列腺液中可见少许精子。该方法仅应用于患者精液检查项目。
（4）性交后取尿液离心分离精子
该方法一般只用于因逆行射精将射出的精子射入膀胱尿液中时，而采用分离精子的方法，操作方法可分为置入导尿管的侵入性和不置入导尿管的非侵入性方法。
（5）诊断性穿刺仅用于梗阻性和非梗阻性无精子症的门诊患者，如经附睾穿刺取精 （PESA)、经睾丸穿刺取精 (TESA)等。
3.取精困难时的临床处理方法
（1）一般处理方法
①禁欲2—7天；
②注意个人卫生，取精前洗手；
③取精室要求封闭安静，整洁，温暖，舒适的环境，最好带视听设备；
④医护人员帮助患者消除紧张焦虑的情绪，树立信心，平时普及性知识和加强性教育。
（2）特殊情况下的处理方法
对不同情况取精困难者，应因人而异，尽量循序采用简单、易行、无创的方法，避免不必要的睾丸损伤。
（3）门诊患者取精困难
①首先采取手淫及并用视觉刺激取精法；
②手淫及并用视觉刺激取精法仍有困难，可采用配偶辅助下性交取精。可采用不含杀精剂的避孕套或采取体外射精法；
③若仍不能成功取精，应安抚患者情绪，帮助其分析原因，必要时到医院布置的专门房间进行取精，如果患者拒绝，可嘱患者调节好心理状态，再来院取精；
④对怀疑逆行射精的病人应嘱患者取精前多饮水并碱化尿液，手淫或性交射精后排尿送检，实验室人员也应立即行尿液离心分离精子。
（4）AIH周期患者取精困难
①了解患者病史，有取精困难患者提前做好预案，嘱患者自备2颗万艾可。
②帮助患者消除紧张焦虑的情绪，树立信心，鼓励患者先尝试手淫及并用视觉刺激取精法；
③嘱口服万艾可待情绪稳定后依次行手淫取精，大多数人均可成功取出精液；
④手淫及并用视觉刺激取精法仍有困难，可采用配偶辅助下性交取精。可采用不含杀精剂的避孕套或采取体外射精法；
⑤若仍不能成功取精，应再次安抚患者情绪，帮助其分析原因，必要时到医院布置的专门房间进行取精。
