一、 基本知识

1、流行病学

美国男性首位肿瘤；中国发病率近年显著增加

2、解剖学：

分为移行带、中央带、外周带，外周带为前列腺癌多发区

3、前列腺抗原PSA

1）为前列腺癌最重要的肿瘤标志物，正常值0~4ng/mL；

2）当PSA处于灰区(4~10ng/mL)时，fPSA/tPSA≤0.16可协助诊断

3）PSA半衰期仅2.2-3.2d，多种因素(药物、前列腺及其他泌尿系统疾病、一些泌尿外科操作)均可在短时间内影响其水平。因此，PSA检测应在前列腺按摩、直肠指诊、导尿、性行为等后48h、前列腺穿刺后4W、根治术后6W进行，且需保证无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

4、病理Gleason评分

1）按照腺体结构、大小、密度、分布等情况分为1级(最高分化)~5级(最低分化)。

2）前列腺癌常有不同分级的结构同时存在，以所占比列最大和其次的两个级别作为组织学分级标准，相加为Gleason评分。

3）组织学分级：1级(Gleason≤6分)、2级(3+4分)、3级(4+3分)、4级(8分)、5级(9-10分)。

4）组组织学分级5级的肿瘤侵袭性强、预后较差。

5、复发风险分层

需要结合TNM分期、Gleason评分、PSA进行分层

1）极低危：T1c & Gleason≤6 & PSA<10 ng/mL & <3针穿刺阳性、每针≤50%阳性且PSA密度<0.15ng/(mL*g)

2）低危：T1-2a & ≤6 & <10

3）中危预后好：T2b-2c/3+4/10~20 & 穿刺阳性率<50%

4）中危预后差：T2b-2c/7/10~20

5）高危：T3a/ 8或4+5/>20

6）极高危：T3b-4/主要部分 5/>4针 8~10

7）区域淋巴结转移：TxN+M0

8）远转：TxNxM1

6、NCCN危险分组

1）低位组：T1-2a & Gleason≤6 & PSA<10 ng/mL

2）中位组：T2b-c/Gleason=7/PSA 10~20 ng/mL

3）高危组：T3a/Gleason≥8/PSA>20 ng/mL

7、生化复发定义

1）术后：PSA升高超过0.2ng/mL

2）放疗后：PSA最低值基础上增加≥2ng/mL

二、临床表现

1、早期：缺乏特异性症状

2、局部晚期：类似于良性前列腺增生的症状，多为下尿路症状，严重时可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁等

3、骨转移症状：骨痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等

三、检查与临床诊断

1. 检查

1）体格检查：直肠指诊

2）全身状态评估：三大常规、大生化、凝血、心电图、肿瘤标志物(PSA)

3）局部区域检查：前列腺MRI

A、T2WI：高信号的外周带中出现低信号缺损区；侵犯精囊表现为高信号的精囊内的低信号灶，前列腺精囊角消失

B、DWI：癌结节高信号，ADC值下降

C、MRI动态增强扫描(DCE)：癌灶多呈明显早期强化

D、T1WI：均为低信号，无法发现局限于前列腺内的肿瘤

4）病理检查：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检(应在MRI后进行)，常采用5区13针穿刺

5）全身检查：骨ECT或DWI(弥散加权成像)；必要时胸腹CT或PET-CT

2. 诊断标准

定性(复发风险) + 定量 + (PSA、Gleason)

四、治疗

1、治疗决策

因患者年龄一般偏大，倾向无创或微创治疗。

不可手术切除病变：T3肿瘤侵犯前列腺包膜、精囊、盆腔LN-M

1）极低、低危：观察(老年)或手术(年轻)

2）中、高危：放疗+内分泌，或手术

3）极高危、LN-M：放疗+内分泌

4）远转：低瘤负荷(内分泌+局部姑息性放疗)；高瘤负荷(指内脏转移或4个以上骨转移，其中一处为中轴骨；内分泌)

2、早期前列腺癌治愈方法

1）放射性粒子植入：低危患者

2）根治性前列腺切除术：T1~2c & Gleason≤7 & PSA <10~20 ng/mL & 预期寿命 ≥10年

3）根治性外放疗：局限性癌

3、外放射治疗

1）放疗定位：CT定位，有条件可以MRI定位

A、膀胱充盈

B、体位：仰卧位，双手上举抱肘置于额前，热塑膜或真空垫固定下腹部

C、扫描范围：L3-坐骨结节下5cm

3）放疗技术：IGRT IMRT为主流技术

高剂量照射应每天IGRT，大分割照射应实时图像检测

4）术前靶区勾画

A、GTVp：前列腺+包膜(因常为多灶病变，影像学很难发现所有癌灶)+明确受侵部分(>T3)

B、GTVnd

C、CTV：

      a、低危：前列腺、包膜

      b、中危：前列腺、包膜+1cm精囊根部±盆腔淋巴引流区(预后差照射)

      c、高危：前列腺、包膜+2cm精囊根部+盆腔淋巴引流区

      b、T3b：前列腺、包膜+全部精囊+盆腔淋巴引流区

补充：CTV盆腔ln的勾画：

      a、髂总远端、骶前近端：L5-S1

      b、骶前：S1-S3，后界骶骨前，前界骶骨前1cm，避开OAR

      c、髂内、外：外扩0.7cm，避开OAR，髂外终止与股骨头上缘

      d、闭孔：止于耻骨联合上缘

D、PTV：CTV四周外扩0.5~1cm，上下外扩1cm，注意保护直肠。

5）术前放疗靶区剂量

A、常规分隔剂量：1.8~2.0Gy/次；PGTV：76~81Gy，至少>70Gy；PTVln：45~50Gy

B、中等分割剂量：2.4~4Gy/次；PGTV 70.2Gy/2.7Gy、70Gy/2.5Gy、70Gy/2.8Gy、60Gy/3Gy；PTVln同前

6）术前放疗OAR要求：

A、常规分割：直肠(V50、60、66、70 ≤ 40、30、20、10%)、膀胱(V50、60、70 ≤ 30、20、10%)、耻骨联合(V70 ≤ 25%)、股骨头、小肠(V50 ≤ 5%，Dmax < 52%)

B、中等分割：直肠(V50、56、60、62.5 < 30、20、10、5%)、膀胱(V50、56、60、70 ≤ 35、25、15、10%)、耻骨联合(V60 ≤ 20%)、股骨头(V50 < 5%)、小肠(Dmax < 50Gy)

7）术后放疗适应症

A、辅助放疗：术后PSA测不出 + pT3-4或切缘阳性或pN+或精囊受侵。时机：应在尿失禁等基本改善后，最好1年内进行。

B、挽救放疗：术后PSA可测或测不出后连续两次升高。时机：越早越好。

8）术后放疗范围

A、耻骨联合上缘以上水平：前界(膀胱后壁1-2cm)、后界(直肠系膜)、上界(输精管断端水平或耻骨联合上方3~4cm)、侧界(侧方系膜，若有包膜外侵犯扩大至闭孔内肌)

B、耻骨联合上缘以下水平：前界(耻骨联合后界)、后界(直肠前壁)、下界(膀胱尿道吻合口向下0.8-1.2cm或尿道球上方)、侧界(闭孔内肌、肛提肌内侧缘)

9）术后放疗剂量：64~72Gy/1.8-2Gy

10）放疗期间随访

不良反应评估与治疗：血液学及非血液学毒性(泌尿系统及直肠放疗毒副作用可通过每天温水坐浴、直肠内应用痔疮膏等缓解)。

以下分级：0级均为：无变化；5级均为：直接死于放射反应

A、泌尿系统急性期/晚期反应分级：

     a、1级：排尿或夜尿为基线2倍；或排尿困难、尿急，无需治疗/ 轻度上皮萎缩，或毛细血管萎缩(镜下血尿)

     b、2级：排尿困难或夜尿<1次/h；或排尿困难、尿急、膀胱痉挛，局部用麻醉剂/ 重度尿频，或广泛毛细血管扩张(间断肉眼血尿)

     c、3级：尿频伴尿急和夜尿≥1次/h；或排尿困难、盆腔痛或膀胱痉挛，定时、频繁麻醉剂，或肉眼血尿±血块/ 重度尿频和排尿困难，重度广泛毛细血管扩张，频繁血尿，膀胱容量<150mL

     d、4级：血尿需输血；或非继发于血块、溃疡或坏死的急性膀胱梗阻/ 坏死或膀胱痉挛，重度出血性膀胱炎

B、直肠急性/晚期反应分级：

     a、1级：排便习惯改变或增多；或直肠不适 —— 无需治疗/ 轻度腹泻、痉挛，粪便轻度分泌物增多或出血

     b、2级：腹泻，需用抗副交感神经药(止吐宁等)；或黏液分泌增多，无需卫生垫；或直肠或腹部疼痛，需镇痛药/ 中度腹泻或肠绞痛，>5次/d，大量直肠黏液或间断出血

     c、3级：腹泻，需肠外支持；或重度黏液或血性分泌物增多，需卫生垫；或腹部膨胀(平片示肠管扩张)/ 梗阻或出血，需手术

     d、4级：急性或亚急性肠梗阻，瘘或穿孔；或胃肠道出血，需输血；或腹痛或里急后重，需置管减压；或肠扭转/ 坏死或穿孔，瘘

4、近距离放射治疗适应症

1）低危组：单纯永久性前列腺近距离放疗(PPB)。当前列腺体积较大或PSA升高很快时，可加内分泌治疗降低前列腺体积。PPB后评估剂量。

2）中危组：一个危因(包膜受侵、精囊侵犯、隐匿性LN-M)，行PPB。PPB后评估剂量。

3）高危组(临床隐匿性转移超出了PPB杀伤范围)：PPB + 外照射 + 内分泌，且照射区应纳入精囊

4）精囊受侵应加外照射，因为粒子植入虽可高剂量，但因其形态不规则剂量分布变异很大。

5、内分泌治疗

雄激素阻断治疗(ADT)：指任何通过降低睾酮水平或阻断雄激素受体的方式使得雄激素受体不能被激活的治疗手段，包括手术去势、药物去势、抗雄激素药物治疗单用或联合。

1）抗雄激素药物治疗：是指能直接与雄激素受体结合，竞争性抑制睾酮及双氢睾酮与受体结合的药物。包括比卡鲁胺、尼鲁米特、氟他胺、恩杂鲁胺(各期)。

2）促性腺激素释放激素类似物或拮抗剂(GnRHα)治疗：雄激素是前列腺癌发生、发展、进展的源头，持续给予GnRH类似物可阻断黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的释放，从而达到阻断雌激素治疗前列腺癌的目的。前者包括亮丙/戈舍/曲普/组胺瑞林(局限期、局部进展、生化复发、远转)，后者包括地加瑞克(转移性)。

3）CYP17抑制剂：通过抑制CYP17基因的产物阻断睾丸、肾上腺、肿瘤内的雄激素的合成。因其可能导致肾上腺皮质功能减退，需同时性类固醇替代治疗。包括阿比特龙、酮康唑、氨鲁米特(转移性)。

4）全阻断内分泌治疗：抗雄激素药物 + GnRHα，为最常用的方式。

补：内分泌治疗期间需加用vitD、钙剂，预防骨质疏松

五、补充

1、治疗后随访

1）随访时间：1M后定期复查PSA：1~2年：Q3M；3~5年：Q6M；5年：Q12M。

2）随访内容：疗效及可能的不良反应

2、预后及预后因素

1）预后因素：T分期、N分期、M分期、基线PSA水平、Gleason评分

2）预后：5年OS 98.2%，局限期及区域LN-M 100%，远转30%

3、生化复发的治疗

1）完善全身检查：骨ECT、MRI，或前列腺特异性膜抗原PSMA PET-CT

2）治疗：

A、首先局部治疗(手术、SBRT) 

B、再调整内分泌治疗用药

C、若PSA控制仍不理想，应化疗(转化为激素非依赖性前列腺癌)