新辅助放化疗对食管胃结合部癌的意义

胃癌是对中国人威胁最大的最常见恶性肿瘤之一。当前，胃癌的围手术期化疗已写入国内国际多种专家共识，得到广泛实施，且胃癌化疗方案方面不断取得突破。

食管胃结合部癌（俗称贲门癌）恶性程度偏高，但近年来发病率呈上升趋势。临床实践中发现，该部位肿瘤通常具有较高的化疗反应率，靶向治疗的适用性、转化治疗成功率也较高。是比较适合开展MDT诊疗的胃癌亚型。
相对于亚洲和欧洲，术后放疗+化疗是美国最常采用的胃癌术后辅助治疗方式。有研究表明，胃癌对放疗中度敏感，放疗有利于提高胃癌整体治疗效果。

- 对胃癌（食管胃结合部癌）来说，术前放化疗的联合应用能否提升术前化疗的缓解率？
- 放化疗的临床获益能否改善胃癌的治疗效果，能否提高生存率？
- 哪些胃癌患者从同步放化疗后手术获益的可能性更大？
- 术前放化疗对手术安全性的影响如何？

这一系列问题在进展期胃癌占绝大多数的中国有特殊重要的意义。基于既往对于胃癌放疗认识上的偏差，特别是在胃癌手术标准化之前临床研究得出的差异化的结果，当前国内很多顶尖肿瘤中心的领军人物正在组织全国力量开展相关临床研究。

辽宁省肿瘤医院胃外科的孟祥宇医生，赵岩医生团队开展了数据方面的探索，结果发表在 J Cancer. 2019;10(1):192–204. (PMID: 30662540 PMCID: PMC6329872 DOI: 10.7150/jca.25915)

孟祥宇医生辽宁省肿瘤医院胃外科

研究结论：

CRT能够有效提高食管胃结合部癌的R0切除率，病理完全缓解率。
CRT的临床获益可以转化为1，2，3，5年的总生存（OS）获益。
亚组分析提示以下可能性：相比于食管胃结合部癌比食管癌的获益更明显；腺癌的获益较鳞癌获益更明显。
CRT后实施手术是安全的，术后短期并发症的发生率并不会显著提升。
CRT策略治疗，术后出现局部复发率升高，提示手术要严格按照标准根治术实施。
有必要开展大规模前瞻性随机对照研究，对CRT的应用价值进一步确认并修订临床实践。

literature review 文献抄读

共同回顾一下文章的脉络。

Paper Title

遴选入组研究

遴选出针对术前辅助放化疗对照单纯手术的随机对照临床研究，特别要求对于肿瘤部位，明确区分食管，食管胃结合部，胃其他区域者纳入研究。经过系统排出，最终在2269篇文献选出跨度20年（1997~2017），国内、国际合计17篇文献，分为两组进行深入比较研究。

1. 放化疗（CRT）对比手术（S）、2. 放化疗（CRT）对比化疗（CT）

研究遴选过程

首要研究终点：生存率

CRT，对比S或CT组，在1年，2年，3年，5年总生存（OS）方面都显示了生存优势。

主要研究终点，总生存 1年，2年，3年，5年

亚组分析：基于病理类型（腺癌，鳞癌），肿瘤部位（食管，食管胃结合部）的分析呈现差异化结果。
- 鳞癌组全部指标获益，腺癌组整体呈现获益，但在3年、5年组生存获益不显著。
- 食管胃结合部组的获益情况优于食管组。

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CRT组对比S组或CRT组，提示其显著提高了PFS，而DFS未达到统计学差异。

DFS、PFS， 1年，2年，3年，5年

临床获益指标比较

见这组详细的森林图，展示术前辅助放化疗（CRT）对比术前化疗（CT），手术（S）组的生存。A：R0切除率；B，完全缓解率；C，局部复发率；D，远隔转移率。

CRT组R0切除率、病理完全缓解率对比S或CT组得到显著提升。此结果部分解释CRT获得OS获益的原因所在。但同时，CRT组术后的局部复发率有所提高，这在一定程度上可能是导致DFS差异不显著的原因。更提示我们，对于接受CRT组的病人，手术时要严格把握根治术标准，手术按照首诊病灶床进行根治，不可因为病理缓解而缩小手术范围。

临床获益森林图

术前辅助放化疗是否会增加术后并发症？

CRT是否强度过大导致手术不安全？数据显示，整体并发症发生率没有增加。需注意淋巴漏的发生率有所提升；其他常见并发症如切口感染、吻合口瘘、出血、肺炎及心血管并发症的发生率并不会增加。

说明CRT策略后的手术是可以安全开展的。这也为我们继续开展相关临床研究提供了安全性方面的理论依据。

手术安全性

研究的发表偏倚验证

最后，通过漏斗图，排除检验发表偏倚的问题。

漏斗图

结语

以上，是我们对这项课题的粗浅认识，我们将在持续梳理所开展的研究成果，希望得到您的支持和共鸣，欢迎各位老师同道批评指正。