张某某,女,59岁,19年12月26日首诊:主诉胸闷一月余,数天发作一次,胸闷后引起头痛,约4小时缓解,头痛无具体部位,无恶心呕吐,饮食可,二便正常,睡眠差,常在夜间2点左右醒来,不易再次入睡,平时梦多,睡觉时手足常伸于被外。今日查心电图:示正常心电图。血压133/80毫米汞柱。
舌淡,中部小裂纹,无苔。脉:左寸浮虚,关沉弱,尺大,有力;右关缓,尺稍大。
处方:知柏地黄丸合补肝散合小陷胸汤
黄柏8克,知母10克,山药20克,酸枣仁10克,当归10克,山萸肉15克,五味子8克,炒白术12克,川芎10克,熟地15克,木瓜10克,独活5克,泽泻8克,丹皮6克,茯神8克,瓜蒌12克,清半夏8克,苏叶8克,厚朴6克,钩藤3克。三副,水煎服,日一副。
12月29日复诊,诉药有效,27日下午稍有胸闷发作,同时头痛,持续约一小时左右,较前减轻,睡眠似比前稍好,仍多梦,少腹部较前感觉轻松,原有白带较多,现基本无。
舌暗,胖,中部小裂纹,无苔。脉:左关较前稍起,尺缓;右寸浮缓,关缓,尺较前和缓。
处方:黄柏8克,知母8克,山药20克,酸枣仁10克,当归10克,山萸肉15克,五味子8克,炒白术12克,川芎10克,熟地15克,木瓜12克,独活5克,泽泻8克,丹皮6克,茯神10克,瓜蒌12克,清半夏10克,苏叶6克,厚朴6克,钩藤5克,黄连3克。三副,水煎服,日一副。
2020年1月2日,三诊,症状进一步好转,仅在下午3点多略显胸闷,头痛未再发作,双下肢原有憋胀感,近几日基本消失,白带无,睡眠好转,夜间2点多醒后,较易再次入睡。诉近几日稍感不欲饮食,饮食略减少,大便每日一次。
舌同前,脉缓,左尺稍大。
处方:黄柏3克,山药20克,酸枣仁10克,当归10克,山萸肉15克,五味子8克,炒白术12克,川芎10克,熟地12克,木瓜8克,茯神10克,瓜蒌8克,清半夏10克,厚朴6克。三副,水煎服,日一副。
嘱患者:如无症状,可以不再复诊,后没有再诊。(备注:首诊时没有拍舌照)