重症病人，病情危重，多涉及多器官功能障碍，所以在书写的时候，有重症专业的专业特点，今天以举例的形式写出了比较简单的一个重症病例，本个病历没有写主治医生的诊断及鉴别诊断分析，因为不是本文所要讲述的重点内容。最重要的是一个不同于普通专科的临床思路。再次重复一下，病历书写的特点：病人前一天的病情变化为主要线索，比如咳嗽，发热，腹胀的情况，按神经系统，呼吸，循环，消化，代谢，感染相关顺序汇报并书写病历病程，如果做了特殊治疗，CRRT，腹膜透析，球囊反搏等需要写入病历中。见图片中勾画出来的，查房体现ICU特色，如神经系统：昏迷病人必须有GCS评分；呼吸系统：呼吸机的设置变化，VAP的防治；循环系统：前负荷，后负荷，心肌收缩力，灌注指标的评价分析。消化系统：如果开始营养要注意书写EN/PN的实施情况，EN不耐受，预防措施，肝功能的异常分析；代谢及肾脏：血糖，肾功，酸碱平衡，电解质紊乱的分析/目标；感染：感染的有无，感染部位，致病微生物的发现是否是（MDRO)如何经验及目标抗感染治疗。特殊药物要请感染科及相关科室会诊，写入病例中。
上面是一篇比较简单的重症病例的书写，希望对同学们在轮转重症期间的病历书写能有所帮助。
