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不确定性是世界的内在属性，在不确定性面前尽量去追求确定，也是医学的拿手好戏。
----薄世宁
大家好，我是漫游。
最近比较关注人体和健康问题，我在图书馆相关类目的书架上挑选了两本书，一本关于医学，研究对象是活体；另一本关于法医，研究对象恰好相反。这两本书一起看应该挺有意思。
今天先和您分享的是《医学通识讲义》，作者薄世宁。
为什么人会生病？疼痛仅是症状吗？
医疗的本质是什么？什么样的医患关系是最佳的？
如何成为一个聪明的患者？普通人如何科学地进行健康管理？……
关于本书
薄世宁是北京大学临床医学博士，至今已在北京大学第三医院ICU工作24年。ICU是医院距离死亡最近的科室，长期的危重救治，每天的生离死别，让他对疾病、医疗、健康、生命有了更专业、深刻的认知和理解。
本书在得到畅销课程《薄世宁医学通识50讲》文稿基础上修订增补而成。阅读此书就像上了一次医学院，不仅帮助普通人正视疾病，了解医学的本质和发展历程，更能让读者全面地理解医生和医疗，重新审视健康甚至生命。
医学面对的是活生生的人，充满着不确定性。面对一个个攸关性命的复杂难题，那些促进医生不断精进的思维模型，对其他领域的人们同样极具启发。
关于疾病
疾病：进化的遗产，平衡利益与风险的代价
人是进化的产物。进化的逻辑不是追求完美，而是让利益和风险平衡。疾病是人类进化的遗产，是妥协和折中不得不付出的代价。
◾基因的不完美
基因是包含生命遗传信息的最底层载体。在细胞分裂的过程中，基因既有精确自我复制的稳定性，又有基因突变的多样性，它们是保证人类不断进化的基础。
稳定性让人类基本性征得以保持，但也将一些“不健康”的基因传递了下来。有些疾病多数情况下在生育年龄之后才发病，比如高血压、糖尿病、冠心病、癌症等，这些致病基因便随着人类繁衍传递了下来。
基因突变带来多样性，是进化的“原材料”，却也让“健康”基因有了变成致病基因的概率。比如癌症基因，就是基因组中正常的“原癌基因”发生复制错误、突变，变成了癌基因，然后引起癌症。
◾器官的不完美
人体器官同样遵循进化的逻辑。我们所有器官的结构和功能都无法达到绝对的理想状态，都是进化平衡利益和风险的结果。
比如人类用器官发展不完全换来了更大的脑容量，人类不仅都是“早产儿”，还给母亲带来了生育痛苦甚至生命危险，但脑容量的优势让人类整体具备更高级的思维、语言、学习等诸多能力。
还有我们的大脑并没有进化出专门的阅读区域，而是借用已有的图像识别区域和听觉处理区域协调处理阅读信息。这样做的益处是节约能量，但代价是一些个体会出现阅读障碍。
◾人体适应能力的不完美
人类进化的速度赶不上环境变化的速度，曾经的优势可能在环境变迁后带来疾病。
比如糖分是人体不可或缺的能量物质，于是我们的细胞进化出遇到糖分就储存下来的能力，这让我们获得生存的优势，但现在却变成引发肥胖甚至糖尿病的元凶。类似的还有高血压、高血脂、高尿酸等一系列代谢问题。
疾病与生俱来，与人终生相伴。我们要想健康，须得更加了解疾病。作者在书中带领读者重新认识了六种“疾病”：癌症、冠心病、心身疾病、医源性损伤、疼痛、衰老。
癌症：生命就是一种癌前状态
年龄是引发癌症最大的高危因素。2017年《科学》杂志的一篇研究文章中，科学家对常见的32种癌症的基因突变进行了风险因素分析，结果发现在引起癌症基因突变的因素中，66%是染色体在复制过程中发生的随机错误，而环境因素和遗传因素加在一起只占34%。对于有些部位的基因突变，随机错误因素占比甚至超过95%。比如引起骨癌的基因突变因素中，随机错误占99.5%；对于甲状腺癌，随机错误占98%。即便我们生活在绿色的环境中，保持健康的生活方式，仍有可能罹患癌症。
基因突变并不一定会引发癌症，其发病机制还有六大关键环节，其中一个是免疫逃逸。每种癌细胞都有标志性质，免疾系统通过识别这些标志性物质，区别细胞是“坏”不是“好”。正常情况下，人体的免疫细胞会主动寻找和攻击癌细胞。但一旦癌细胞伪造出“合法”的身份证，就能躲过免疫细胞的检查和捕杀。
癌症免疫疗法是目前最有可能找到攻克癌症方法的治疗领域，其原理是恢复或增强免疫细胞的识别能力和攻击能力，用“内力”战胜癌细胞。随着医学不断发展，类似免疫疗法的全新医疗理念和方法得以临床应用，很多类型的癌症正在逐步成为一种“慢性病”。癌症并不等于死亡，这是每个人应该建立起来的一个科学认知。
疼痛：不仅是症状，有时“痛”就是病
人们普遍认为疼痛是病的“示警”，是一种症状而不是病。对待疼痛，大部分人的态度是能忍则忍。但作者给我们带来了一个新的认知：有时疼痛本身就是病，得治！
疼痛程度是一种主观感受。不同的人在不同的环境下，对疼痛的体验不同。因此，别人喊疼的时候，不要随便发表看法。
痛觉的产生有明确的神经传导通路。损伤让人体组织释放致痛物质，这种化学物质会转化为生物电信号，由神经通过脊髓传给大脑，大脑经过分析整合形成疼痛的感觉。疼痛让我们察觉危险，躲避伤害，是一种保护机制，没有痛觉将是可怕的。
慢性疼痛（持续时间大于一个月）本身就是病。剧烈或持续的疼痛会严重影响生理和心理健康，比如人体的多个系统会因为疼痛出现功能紊乱；疼痛还可能让人产生焦虑、抑郁、甚至绝望的不良情绪，造成自杀或危害社会的惨剧。
我们要改变观念，科学治疗疼痛。癌症晚期的患者饱受疼痛折磨，我国镇痛药物的用量不到美国的1/10；我国无痛分娩率不到10%，远远低于发达国家。忍痛不是美德，不仅不科学，更不人道。科学治疗疼痛，首先要确诊。确诊之前盲目使用止痛药可能会掩盖病情。一旦确诊后，所有的疼痛都不需要忍。
止痛是一门专业的学科，有的医院还开设了专门治疗疼痛的科室，通过药物、手术的方法，绝大部分疼痛可以有效去除。每年10月的第三个周一是“世界镇痛日”，让我们记住这一天，认识到免除疼痛是每个人的基本权利。
关于健康
免疫：人体健康的底层逻辑
健康的底层逻辑是人体免疫，而医疗的本质是支持生命自我修复。如果人体没有了自我修复能力，所有的医疗手段都会无能为力。
大部分疾病都和免疫系统相关。有些是免疫系统认不出“坏人”，比如前文介绍的癌症，还有各种病毒和细菌感染；而免疫系统紊乱造成的问题会更难治，免疫系统一旦错把“好人”当“坏人”，会不断地攻击人体自身的细胞，甚至造成器官损伤，比如红斑狼疮之类的自身免疫疾病，或者还会对无害的物质产生过度反应，带来各种过敏性疾病，比如荨麻疹、湿疹、哮喘等；还有一类情况是免疫系统虽然能正确识别“好人”“坏人”，但却打不过“坏人”，即免疫力低下。
健康的生活方式是保护人体免疫系统最确切可行的做法，比如戒烟酒、不熬夜、多运动、饮食均衡、多补充膳食纤维、少吃糖和红肉……。进入深度睡眠时，大脑中脑脊液清除脑细胞代谢废物的效率将增加10~20倍；肠道不仅是吸收营养的主要器官，也是训练免疫力的主战场，70%以上的免疫细胞集中在肠道，70%以上的免疫球蛋白A(IgA)由肠道制造。
此外，还有一些主动增强免疫力的方法，比如认真打疫苗、善待身体里的有益菌群、不过度干预不严重的感染……免疫力是锻炼出来的！
医患：和医生结盟，做聪明的患者
对待医生，人们要么讳疾忌医，要么视其无所不能，这两种态度都不可取。
作者告诉我们，患者与医生应该是联盟的关系。双方都是积极主动的，应该优势互补，共同决策，一起面对治疗过程中的不确定性。患者了解自身情况与需求，因此在治疗过程中，要与医生实事求是地充分沟通，辅助医生发挥其技术优势。
作者分享了与医生沟通的五个核心问题：
◾ 我真的需要做这个检查、治疗或者手术吗？
◾ 有什么风险或者不足之处？
◾ 可能会有什么副作用？
◾ 还有其他更简单、更安全的选择吗？
◾ 如果我什么都不做，会怎么样？
医生的思维模型
医学的研究对象是“活体”，医疗过程中充满着不确定性。医生的思维方式对于很多领域，尤其是商业非常有借鉴意义。作者分享了医生精进过程中的几个思维模型。
少即是多：复杂和多并不能带来完美，反而是隐患
所有人都存在思维误区，尤其涉及到生命的时候。很多时候并不是用越复杂的手段、花越多的钱就有好的效果。少即是多，要想干预最小、效益最大，有三个方法：
◾ 寻找杠杆解，挖掘问题的关键节点；
◾ 效益相似的情况下，寻求代价最小的解决方案；
◾ 终局思维，从结果出发，倒着思考，做出当下适合的选择；
信息不完备下的决策：降低错误概率+不断校正
医生每天要在信息不完备、时间有限、性命攸关的情况下快速做出决策，他们是如何应对的呢？
降低错误概率的三个法则：
◾ 唐僧法则：生命第一法则，生死攸关时，首要是保证病人活着；
◾ 第一张骨牌法则：简约法则，找到最关键的原发病因；
◾ 马蹄声法则：概率法则，优先考虑大概率的常见病、多发病，根据概率大小逐次排查；
纠正主观偏差的法则：
◾ 高尔夫法则：根据当前情况和目标位置，不断地校正主观偏差；
一流智慧的标志：理性思维和不理性思维的转换
不理性是人类的固有思维，会带来认知的窄化效应，即过度关注某一方面，对其他信息置若罔闻，从而影响判断与决策。
“一流的智者能够同时在脑海中持有两种相反的想法并且仍然保持行动力。”人类的理性思维和非理性思维不是对立的，而是可以相互转换、配合应用。理性让医生正确决策和行动，而情感让医学有了人文的色彩和温度。
和医学一样，投资面对的也是不确定性。在应对不确定性和复杂问题决策上，医生的这些思维方法很值得学习。
