2021/3/16  闫安

        参加和学习了权威媒体主办的2021年两会健康策系列直播访谈之《医疗健康保险的“机”与“变”》，访谈对象均为保险行业的权威人士，但对访谈内容，个人有共识也有困惑，结合访谈笔记学习与权威媒体新闻报道，分述如下：

1、我国多层次医疗保障体系的概念分歧

      用原文引述方式，自然罗列对比。

        “我国的医疗保障体系日渐完善，逐步形成一个基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险多方互补联动的一个格局。其中商业健康保险还有很大的提升空间。”——这是访谈嘉宾所言。

      “力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。”——见《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

      分析：嘉宾所言“多方互补联动”与“基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系”表述有差异。特别在基本与补充，主次与轻重，有着对多层次保障制度理解的显著认知差别。其次，嘉宾发言没有提到补充医疗保险，而《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中，恰恰将补充医疗保险与商业健康保险并列提及，否则，依嘉宾所言，是否可以理解“补充医疗保险可以归入到商业健康保险或大病保险？”这是需要澄清认识的。

        同样，《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》中的“医疗互助”与嘉宾所言的“大病保险、医疗应急救助”又有怎样的关系和异同？对多层次医疗保障制度体系的概念认知不同，对保险行业未来发展道路的理解就不同。

2、如何破解保险公司与公立医院健康数据不共享问题？

        数据共享是共识所在。毋庸讳言，数据不共享，就难以做到保险产品精准定价和风险控制，也是直接导致我国健康保险服务停留在嘉宾所言的“理赔支付、结算报销”的基本层面。

        即只是保险“风险发生后”经济补偿功能，没有充分发挥保险业独特的风险管理功能和资源配置功能。其中，风险管理体现了“以健康为中心”和“预防是最经济最有效的健康策略”，资源配置功能体现了保险作为产品方、支付方、投资方，将健康管理与健康保险相结合，对医疗机构、健康管理机构、康复机构等融合发展，通过弹性保险费率机制，发挥医疗控费、风险管理的正向激励约束作用。

      《基本医疗卫生与健康促进法》确立了“医疗公益化，健康产业化”原则。要求医疗行业“以治病为中心转变为以健康为中心”，相应的保险行业需要以得病后的经济补偿为中心转变为健康管理与健康保险相结合。

      因此，逐利化的医疗机构和以营利为目的的商业保险机构，都需要根据国家法律和改革要求，构建利益共同体，实现保险作为产品方和支付方，与医疗健康机构服务交付方的数据共享和有机融合。否则，保险和医疗作为两个独立的利润中心，经营目的和业务逻辑不一致，如何实现作为核心资源的“数据共享”？

        这是嘉宾所言医疗健康保险“跨部门、跨行业”数据共享难的瓶颈所在。否则，即要么医疗机构控股保险公司，要么保险公司控股医疗机构，方能实现基于利益一致前提下的数据共享。但目前我国社会基本医疗保险占90%，公立医院居于医疗服务主导地位的现状下，商业保险呼吁和要求公立医院“共享数据”，前景并不乐观。

        供给侧结构性改革和解决的方法不是没有，正如早在2011年，原卫生部深化医药卫生体制改革领导小组办公室《以健康为中心的保险和医疗服务一体化改革方案》指出“有近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗保险于一体的凯撒医疗集团作为参保单位。凯撒医疗集团采取的医疗保险和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面初步显示出了良好的发展前景，对于推进我国医药卫生体制改革具有借鉴意义。”

3、美国凯撒非营利保险与医疗服务一体化组织对我国保险行业和医疗行业改革借鉴意义何在？

        凯撒模式从组织层面实现了中央深改委提出的“共建、共治、共享”的治理格局。即同质风险社会成员通过互助共济保险本源方式，实现“共有、共建、共治、共保、共享”的利益共同体。互助（相互）保险组织的资产和权益为全体会员所有，不以营利为目的，作为会员的参保企业和个人与保险方“二合一”，会员利益最大化。作为发起会员的医疗机构、健康管理机构、康复机构等与保险方是产融深度融合一体化的利益共同体，因而，可以建立会员健康养老为中心正向激励模式。如下图所示：

        这恰是符合《基本医疗卫生与健康促进法》关于医疗公益化、健康产业化，探索清晰、合理、有效支付激励模式。同时也契合原中国保监会《相互保险组织监管试行办法》和中国银保监会《健康管理办法》的监管要求。

        正如原中国保监会答记者问所言“相互保险组织没有外部股东，由全体投保人共同所有，不存在投保人与保险人之间的利益冲突。从国际上看，相互保险组织具有以下三个独特优势：一是投保人和保险人利益一致，能够较好地实现以客户利益为中心，并由客户参与管理，从而有效避免保险人不当经营和被保险人欺诈所导致的道德风险。二是展业费用较低，核灾定损准确度较高，可以有效降低经营成本，为会员提供更经济的保险服务。三是由于没有股东盈利压力，其资产和盈余都用于被保险人的福利和保障，可以发展有利于被保险人长期利益的险种。”

4、如何看待同样持牌、监管和规范经营的营利性股份制商业保险与不以营利为目的的互助保险组织？

        保险业“新国十条”将保险行业定位为我国金融体系支柱力量，是“社会稳定器，经济助推器”。保险业金融中性，属于社会准公共品。具有独特的风险管理、风险补偿、资源配置的社会属性、金融属性、保障属性。

      世界前十大保险市场互助保险组织有5100多家，我国仅有3家。作为世界第二大保险市场，发展结构极不均衡。一方面，国内商业保险市场属于“寡头垄断”（见中国银保监会黄洪副主席2020年国务院政策例行吹风会发言）。另一方面，国际上与股份制商业保险均衡发展的人合性互助保险组织，在我国目前市场仅占0.2%份额，与此同时，监管缺位的网络互助呈现“井喷”，蚂蚁相互宝、水滴筹等覆盖上亿人群。

      3月15日，习近平总书记主持召开中央财经委员会第九次会议，会议要求“金融活动要全部纳入金融监管。”反对垄断，防止资本无序扩张。有专家指出“资本的特点决定了如果没有正确的引导和规范，在逐利性和社会效益相冲突的时候，资本一定是把逐利性放在第一位，其结果将是资本的无序扩张。”

        中国银保监会结合中央深化金融供给侧结构性要求，提出“要减少无效、低效供给，增加特色机构和专业机构，满足实体经济多层次、多元化需求，推动金融机构改变经营模式，优化城乡金融结构”等改善金融供给、优化金融结构、提高配置效率和降低供给成本等五个方面的改革举措。（见原中国银保监会首席风险官、新闻发言人，现中国银保监会副主席肖远企在2020年2月28日中国银保监会媒体通气会发言）

《医疗健康保险的“机”与“变”》直播访谈嘉宾：

周延礼：全国政协委员、原中国保监会副主席

孙洁：外经贸大学保险学院副院长

董波：中国保险学会党委书记、会长

徐敬惠：中国精算师协会副会长