一般临床资料的整理与评估

昔我往兮 中15 周口太康 坚持分享第382天(2019/11/12)

按提纲整理归纳:

来访者人口学资料(姓名,性别,年龄,出生地,即日起,宗教,职业民族,经济状况婚姻状况,住址,邻里关系)

来访者生活状况(居住条件,生活方式及习惯,活动内容及场所,经济生活方式及有无重大改变)

婚姻状况(婚姻中有无重大事情发生,事件中有无道德文化因素,家庭成员对于家庭成员的看法,家庭成员日常分工,自己在家庭中的作用)

工作记录(对工作的兴趣、态度、满意度,是否更改过职业及理由)

社会交往(社会关系网以及社会活动的主要内容,交往最多最亲密的有几个人,能给予帮助的人和帮助的人有几个。举例社交中的相互影响,参加活动的兴趣如何)

娱乐活动(令来访者感到愉快的活动,对于快体验描述是否正确,自我描述长处优点描述时言辞语言表情语调是否夸张或缩小)

来访者个人内在世界的重要特点(想象力、创造力、价值观、理想、对未来的看法。)

个人成长史资料

婴幼儿期(出生时的状况,母亲身体状况,服药情况是否顺产)

童年生活(走路说话时间、童年身体状况,家庭生活,父母情感是否和谐、家庭教养方式,有无重大特殊事件发生,对当时回忆是否完整)

少年时期(家庭、学校、社会教育有挫折发生最值得骄傲和深感耻辱的事情,少年期性萌动时的体验,对待与成人的关系中,有无愉快事情发生,有无仇视记恨的事或人,兴趣如何,有充足的时间做游戏,与同伴关系)

青年期(最崇拜的人,爱情生活状况,喜欢读的书籍,血液有挫折,婚姻是否受挫,有无最好的朋友及状况)

个人成长中重大转变以及现在对他的评价。

来访者精神身体社会工作与社会交往状态

精神状态(感知觉、注意、记忆、思维状态。情绪,情感表现。意志行为。人格完整相对稳定。

身体状态(躯体有无异常感觉,近期体检报告)

社会活动状态(工作动机,考勤状态。社会交往状况。家庭生活,亲子及夫妻关系。)

判断资料来源的可靠性

资料来源不是求助者本人,而是其亲友或转借的中间人咨询师去伪存真的审视这些资料,整理资料时,首先判断真实度并及附加说明方可使用。

按资料性质进行分类

按不同性质临床资料的时间顺序分类。

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