主要观点
每次面谈都可分为开始中间和结束。
每个部分都有其特点和目标，指导着我们的行动和语言。
治疗师的工作是温和地为面谈塑造和发展话题。
面谈从初次见面开始；可能发生在候诊室，而在病人离开房间时结束—来去都是面谈过程的一部分，我们要根据对治疗的评估和设想来决定面谈的时长和频率。

奏鸣曲有呈现部、展开部和再现部；体育课有热身、运动和整理阶段，对于心理治疗的面谈来说也是同样的。如同奏鸣曲或体育课，心理治疗面谈也有其形式。面谈的每个部分都各不相同，有着各自的目标和技术。这些可以帮助我们决定在面谈中该做什么和说什么。

当你完成了整个心理治疗过程后，你会看到每次面谈的示意图就好像微缩的完整心理治疗——有开始、深入工作以及结束。治疗的阶段被称为接纳阶段 （induction）、中间阶段 （midphase）和终止阶段（termination）。

面谈的阶段可分为开始 （beginning）、中间 （middle） 和结束 （end）。

开始——揭幕

人们从外面的世界走入心理治疗。他们面对的是外在的生活—工作、家庭、压力——而当他们走进我们的办公室寻求心理治疗时，有些事情悄然变化了。现在，他们需要思考和谈论的是他们内在的生活。做到这样的转换并没那么简单。我们需要尊重这种潜在困难并尽量使其温和地发生。

我们可以将之看做循序渐进的开场。无论病人每周来一次、两次还是三次，都需要在面谈开始时进行转换。这种转换不是病人开始谈话时才开始的—一而是在你开门迎接或者甚至是病人坐在候诊区时就开始了。

介绍或问候

每次面谈都有开始。这通常包含某种形式的问候。在第一次面谈时，你需要向病人介绍自己。当面对成年病人时，通常要对病人和自己使用正式的称谓。从第一次互动开始，关系即刻就建立起来了，而且如果你叫病人“珍妮”并介绍自己为“史密斯医生”，那么从一开始你就划定了权力的差别。握手通常也会出现在第一次见面中。微笑传递热情和温暖。

虽然有时在和病人一起走向办公室的路上说点什么为好，但是不需要过多的闲言碎语。记住，这是重要人际关系的开始，从一开始就要培养同盟的感觉。
例子
嗨，你一定是琼斯太太吧。我是安德森先生（握手）。你怎么走到这儿来了—我们要到大厅下面面谈。你觉得诊所里的路很难找吗（因为你走到那儿去了）？
（走近人头攒动的候诊室）不好意思，有人在等布朗医生吗？（病人站起身走近）你好，你一定是威尔逊先生吧，我是布朗医生。很高兴见到你。我们将在这里的B房间面谈。你等了很长时间吧？

和病人一样，你是一个人，所以当你们见面时，是人与人之间的互动。

在开始进入心理治疗情境时，你可以对病人表示欢迎，但不要过于热络。（注意，布朗医生尊重了史密斯先生的隐私，没有在诊所候诊室叫他的名字。）

在接下来的面谈中，你不需要以同样的方式问候病人——你可以不必握手（虽然有时候还是会的）和自我介绍。但是，微笑和表示欢迎始终是非常重要的。

治疗师的开场白

治疗就像下棋，必须有人先走出第一步—而且应该就是你。沉默的治疗师走进来，坐下，什么也不说，这只是漫画里才有的。你的工作是精心地造就面谈，并且从一开始就进行。病人—特别是非常烦躁、混乱或备感压力的—可能先开口，如果是这样，你可以让他们说一会儿。但是，一两分钟之后，就要开始你的编排了。高水平的治疗师让人看不出他们在控制面谈的走向，会轻轻推动病人就像父母在引导孩子学步一样。开场白应该就是—开场—而且通常应该由开放式问题构成。面谈的开始即是病人可以畅所欲言的时刻，你的开场白应该对此加以鼓励。让病人以自己的方式说一会儿—大约5分钟。这能帮你了解病人的言语模式和思维过程，还能帮你观察病人会从哪里人手以及最看重什么。

例子
我听Z医生说你会来拜访，但是对于你的问题他没有告诉我太多。
所以让我们从头开始好吗？你今天来这里的原因是什么？
在电话里，你提到你想要咨询做心理治疗的事。也许现在我们可以开始谈谈为什么你觉得这对你来说是个好主意？

在接下来的面谈中，你就不必以病史开始了，但是最好还是说点什么来作为面谈的开场白。你所说的话有赖于病人是什么样的人、你所做的治疗类型、当前的问题以及你自己的风格。如果你在做以揭露为主、强调自由联想的心理治疗，你可以说：“你刚才在想什么？”如果你主要使用支持技术，你可以说：“你这周过得怎么样？”或者“告诉我事情进展得如何了。”你是一个人，病人也是一个人，坐着对一个一言不发的人讲话是非常古柽的。你可以用不同的开场白对不同的病人试验一下。

面谈的开场白可以为你提供关于病人所思所感的信息。由此你可以挑选能够在面谈的中间部分深化发展的主题。

中间——深化

面谈的中间是深化出现在开场中的问题的时段。在这部分面谈中，你要从开场时听到的事情中选择你想要进一步询问的。根据面谈的示意图，面谈的“高峰”在此处产生，就像在一个小故事中一样。要记住一件重要的事情是“中间”并不一定发生在时间上的中间点——可能在 10分钟之后也可能在40分钟之后。“高峰”也不一定很激烈—它只是面谈产生最大效应的地方。中间涉及很多东西，但是它一般发生在病人产生了新的情感或者认识到自己新的方面之时。应据此安排时间使得面谈结束时容易收尾———你肯定不希望病人草草地离开，而且想要给病人时间来回应你的意见。所以，面谈的中间是为将病人在治疗工作中的推进而设计的话语。

例子

在面谈的开始阶段，A先生说因为老板没能让他升职，他感到非常生气。他还说他不想做饭，虽然过去做饭常常能给他带来某种乐趣。
治疗师想知道这两件事情是否有关联，于是在面读的中间阶段问A先生：“我想知道你不想做饭的原因之一是否是受到了工作中情绪的影响。”这样A 先生更深入地谈起他工作中的感受以及这些感受对他的影响。

B女士在面谈开始时说她觉得很焦虑，但是不知道为什么。治疗师提醒自己，A 女士来面谈的时候迟到了5分钟。在面谈的中间阶段，治疗师问B女士：“我想知道对于你今天迟到了一点点你有什么想法吗？”短暂的停顿后，B女士才开始说上次面谈后她觉得很不爽。随后，他们讨论了这是否导致了她对于今天来面谈矛盾纠结的心情。

在上述两个例子中，治疗师事先想好要去探索病人的哪些方面，但是等到面谈的中间阶段才进行深入。

结束——落幕

正如面谈的开始时向内在反思转换一样，面谈结束时，要转换回外在世界。我们必须在病人回到他们的生活之前给他们足够的时间“落幕”。有些时候也需要安排时间—我们不想在邻近结束时才引入新的话题或问题，因为病人没有足够的时间去反思和反应。即使我们还有事情要说，我们通常也要忍住另找时间说，而不是在面谈太晚的时候说。有时，我们需要明确表示该结束了。例如，如果病人在临近面谈结束时抛出一个重磅话题，我们可以说，这是个非常有趣而且重要的话题，我们应该下周再来好好谈谈，那时我们会有更多的时间。

我们还可以通过巩固性评语来帮助病人结束。

我们今天已经能够探讨关于你和你母亲之间关系的很多事情了。

这样可以帮助病人了解面谈的框架并且知道面谈就要结束了。在你的一天里，病人的面谈只是一个45分钟，但是你必须记住，在病人的一天或一周里，这是非常重要和宝贵的时间—如果是这样，那么结束可能是情绪强烈的时刻，无论是否意识到。所以，面谈开始时的温和与尊重在此阶段也要保持住。突然打住是不和谐且也没必要的——有很多方式说结束的时间到了。例如，“好的，我们今天为什么不就此停住呢”比“时间到了”或者“我们必须到此为止了”要温和得多。

说再见

正如病人来到的时候我们要致以问候，走的时候也必须说再见。当病人走出门口时，对你的病人说“下周见”或“下次见”都不错。和开场白一样，此时也不需要过多的闲言碎语—你的结束语应该表达对共同努力的敬意。

面谈——多长时间，多久一次，有多少次除了学习如何规划一次面谈，我们还要了解心理动力学治疗面谈的其他方面。

• 面谈应该多长时间？弗洛伊德首先提出 “50分钟算做1 小时”一他和病人见面50分钟，然后用剩下的10分钟做笔记和规划。许多心理治疗师延续了这种安排。面谈的时间必须足够病人敞开心扉、深化主题，但是不能长到病人变得疲倦或精神涣散。当使用以揭露为主的技术时，大多数治疗师觉得他们至少需要45分钟。虽然对于情感或焦虑承受力和注意力有限的病人可能时间稍短的面谈更好，但是45分钟的面谈也常用于以支持为主的治疗中。如果决定为病人使用更短的面谈，那么要始终如一，并从治疗的一开始就确立起来，使之成为框架的一部分。
有的治疗师可能希望第一次的评估面谈时间长一些，一般1~1.5小时，以便有足够的时间了解完整的病史。如果你决定这样做，那么你必须向病人解释清楚评估面谈的时长不同于每周的面谈时长，以便他们知道该作何期待。

•我应该多久见一次我的病人？心理动力学治疗中面谈的频率依赖于病人的目标和需要。因为心理动力学治疗需要自我反思，所以每周见面少于一次的话难以保证连续性。但是，有以下两种情况表明需要更频繁的面谈：
-要深化揭露工作——当病人有能力也有愿望做深层的揭露工作时，以及你觉得在适应性的功能、自尊管理或人际关系上的目标要有较大变动时，心理动力学治疗通常每周面谈2~3次为佳。
增加面谈频率可以促进自由联想，减少阻抗，并巩固治疗关系。
频率的增加增加了工作强度，也因此增加了焦虑和痛苦的情感。
注意，如果你增加面谈的频率并且病人的情况恶化，可能说明病人不能承受如此的高强度。没有什么是一成不变的——也可以回到一周一次；等病人的自我功能提高时，可以保持不变，也可以再增加。
-要在危机中加大支持力度—自我功能较弱的病人可能需要一周多见几次来帮助他应对日常生活中的异状。这种情况可能包括自杀倾向增加的短暂时期、重大丧失后的几周，或者任何其他危机情境。另外，无论你何时改变框架，都要和病人讨论备选方案。

•整个治疗应该多长时间？心理动力学治疗有时会持续几周，而有时会持续几年。个别的目标，例如，缓解某个症状，或者解决某个特的情境，可以在几周或几个月内完成。如果目标非常明确，那么本书所介绍的揭露和支持技术都可以用于短期治疗。长期的心理动力学治疗可能持续数月或数年，通常可用于以下目标：
-本质特征改变：防御机制、自尊管理和人际关系的重大改变
-持续需要支持自我功能。
正如我们在第八章讨论过的，面谈的时长和频率是框架的一部分，需要在治疗一开始就得到明确讨论。

推荐活动

以下练习可用于面谈的开场白和结束语：

活动1 问候和开场白

1.A先生44岁，患有偏执型精神分裂症30年了。头天晚上有医生电话通知他得到了住院许可。在查房时，医院汇总了住院通知，然后你知道他将是你的病人。查房后，你开始阅读计划表，这时你发现他正在护士站旁边踱步。一名护士走近你并说：“你需要见见A先生。”接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议上午好，A先生，我是Z医生。你在本院期间我将是你的医生。
你现在想和我聊一会吗？如果可以，我们就在护士站附近聊几分钟，更多的稍后我们再详细聊。
你的登场不需要太拘谨——只需衡量一下在那时和病人交谈是否适当。

2.B 女士34岁，最近因试图自杀而入院治疗，获救之后开始参加日间治疗计划。她是你周三上午的来访者。到面读的时间了。你来到坐着许多人的候诊室。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议大家好，我是Y先生，有人今天上午和我有预约吗？
你可以通过公布你自己的名字而不是他的名字来保护身处候诊区的病人的隐私。

3.C先生62岁，第一次到门诊预约。病人打电话来预约并且告诉行政助理是“为了治疗抑郁”。你所知道的就是这些。
当C先生走进你的办公室时，他看起来比实际年龄老并且柱着拐杖。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
上午好，我是X女士，是这个诊所的治疗师之一。我能帮你什么吗？快请坐吧。很高兴你今天能来。我听诊所的职员说你想要预约，但是别的就不太清楚了。所以让我们从头开始。你今天来见我的原因是什么呢？
你的介绍要帮助病人感觉舒适并能开口讲话。

4.D女士45岁，在你的私人诊所做了预约。她在电话中说她想谈谈她和丈夫之间的困境。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
你好，我是W女士。见到你很高兴。我们在电话里只是简短地说了说，我们现在就来谈谈你来这里见我的原因好吗？
友好、开放、清晰的开场白可以帮助你的病人开始。也许问题就是和丈夫的问题，也许那只是她觉得在电话里最容易说出口的一一这样的开场白给她设定了更广的范围来讲述她的故事。

活动2、结束语

1. 你和A先生交谈了10分钟，这时，你发现坐在椅子上的他开始烦躁。你几乎只是草草地了解了他来医院的表面原因。突然，他站了起来。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
很高兴我们能有机会聊一聊。我们今天到此为止然后再找个时间详聊好吗？
情绪激动的病人可能无法坚持全程。注意病人的舒适度以及维持谈话的能力，这与你能否获取全部信息同样重要。

2. 你已经和B女古共处了45分钟。她痛哭流涕并且反复说她是因为强迫性思维才开车撞墻的。虽然她说她认为自己不会那么做，但是你非常紧张，不敢肯定该怎么做。这时时间已经快到了。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
即使你刚刚获救了，似乎也还有事情相当困扰你。虽然我们面该的时间到了；但是我认为我们仍然需要考虑怎样才能最好地帮助你。你愿意跟我来和A医生再说谈吗？他是我的督导。
你无法预知能从初次见面中了解到什么。可准备好在紧急情况下扩大评估范围。

3. 你已经和C先生共处了45分钟，他的妻子最近刚刚去世，他正在膝盖手术恢复期。他如实地告诉你了很多病史情况，而且还告诉你他很郁闷、很孤独。除此之外，他外出、吃饭、睡觉情况似乎都很好，而且最近还为了看望孙子出去旅行了。他没有自杀的想法。你不确定他是否有严重的抑郁或者需要药物治疗。面谈就要结束了。
接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
从你告诉我的事情可以明显看到你在过去几周都处在抑郁之中。在我们决定最佳治疗方案之前，我认为有必要再见一次面，看看你在这几天过得怎么样而且我想多听你说说。下周早些时候你有时间吗？
评估阶段可以包括多次面谈——只要没有紧急情况发生，你不应该在一次面谈之后就觉得必须赶快决定如何治疗。

4. 你已经和D女士共处了45分钟，她告诉你她15年的婚姻“触礁”了，她的丈夫有了外遇。面谈就要结束了，在下次面谈之前你只有10分钟的时间。虽然D女士还有好多病史要说，但是并没什么紧急情况。

接下来你要做什么？你要说什么？

点评

建议
你知道，我们今天的时间快到了。很高兴我们能开始聊你的困难，但是很明显你还有很多事情要告诉我。在治疗中通常也是这样的——大部分都需要好几次面谈才能获悉整个病史。让我们看看什么时候再见面来继续聊吧。

和前面一样，传达理解和相互交流是个漫长过程的开始，这也是第一次结束语的重要功能。

摘自Psychodynamic Psychotherapy:A clinical manual《心理动力学疗法》（Deborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry Carolyn J. Douglas, Anna R. Schwartz 著 徐玥译）