序 号项 目

您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子对其他孩子有兴趣吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子喜欢爬上爬下，像上楼梯吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子喜欢藏猫猫或者捉迷藏的游戏吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子会假装做事吗？如：打电话或照顾洋娃娃，或者假装其他别的事情？

经常有时偶尔从不

您的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子会正确玩小玩具（例如车子或积木），而不是把它们放在嘴里、随便乱动或是把它们丢掉？

经常有时偶尔从不

您的孩子曾经拿东西给您（父母）看吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子看着您的眼睛超过一、两秒吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子曾经看起来像对噪音特别敏感吗（比如捂住耳朵）？

从不偶尔有时经常

您的孩子看着您的脸或者您的笑容时，会以微笑回应吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子会模仿您吗？（例如您做鬼脸，您的孩子也会模仿吗？）

经常有时偶尔从不

当您叫孩子的名字时，他（她）会有反应吗？

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如果您指着房间另一头的玩具，您的孩子会看那个玩具吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子会走路吗？

是否

您的孩子会看您正在看的东西吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子会在他（她）的脸附近做一些不同寻常的手指动作吗?

从不偶尔有时经常

您的孩子会设法吸引您看他（她）自己的活动吗？

经常有时偶尔从不

您是否曾经怀疑您的孩子听力有问题？

从不偶尔有时经常

您的孩子理解别人说的话吗？

经常有时偶尔从不

您的孩子有时候会无目标地凝视或者无目的地走来走去吗？

从不偶尔有时经常

您的孩子碰到不熟悉的事物时会看着您的脸，看看您的反应吗？

经常有时偶尔从不