医疗保障智能监管培训内容
--2023年1月
医保智能监管系统是实现医保业务经办、监督管理信息化、标准化的重要手段，也是国家“智慧医保”建设的重要组成部分。
医保智能审核监管系统的推广和运用，对提高医疗机构管理水平，规范临床诊疗行为，加强医务人员自我约束，减少不合理用药情况，避免不合理医保费用支出，发挥了事前监管重要作用。
2022年，在智能监管审核工作中，居民医保股工作人员严格执行国家、省医疗保险政策规定，依章办事，坚持公平、公正、公开的原则，做到廉洁高效；认真负责、不徇私情的工作作风，认真执行“三个目录”和医疗保险经办规程，智能审核做到全覆盖、无死角。坚持初审、复审、终审结合，坚持审核规则与医院申诉材料相结合，确保医疗费用审核客观公正。共查处涉嫌违规项目40余项，10500人次，涉及到滑县41家医院，审核后违规扣款3773人次，30家医疗机构，违规金额283533.87元，扣款金额185863.47元。
今天在这里召集大家，针对2022年智能监管审核过程中，发现的一些常见问题和注意事项，共同进行李习和培训，下面我们开始，培训内客分两部分：1、了解中心智能监管审核流程。2、掌握经办机构申诉方法及步骤，申诉内容注意事项。
一、中心智能监管审核流程
智能监管审核分三步：初审、复审、终审。
第一步：初审，省医保局每设置一个项目规则，系统初审模块，会出现使用该项目的所有明细，我们根据三个目录，进行初步审核，属于正常使用情况，恢复正常，疑似违规，初审违规，该信息反馈到医院，医保系统申诉模块，医疗机构根据违规项目，结合病历病情，如果确实违规，放弃申诉。如果属于正常使用，上传相关材料：病案首页、检查报告单，病历中现病史、医嘱单等。（单纯叙述，不予采纳，）
初审模块，会不定时、不定量弹出数据，要求初审人员每天关注，及时进行初审。同时医疗机构工作人员，同样需要每天关注申诉模块，出现数据，及时上传复议材料，超过30天，不予处理的，系统会自动显示放弃申诉。
第二步：复审，医疗机构放弃申诉或上传相关材料后，进入智能监管复审模块，根据智能审核系统设置权限，复审人员进行逐条审核，根据上传病历材料和项目规则，确定是否违规，属于正常使用情况，审核正常，恢复正常；属于违规的，审核违规；放弃申诉的，直接进入违规状态。（复审中的项目，医疗机构对放弃申诉的，上传材料需要修改的，可以联系医保股，撤回重新申诉）违规项目和放弃申诉的，进入终审模块。
有些项目，在审核过程中有异议，我们请专家组进行会审，辩证分析，达成共识，统一意见后，再进行审核。
第三步：终审，医疗机构放弃申诉的，复审违规的，进入终审模块，根据智能审核系统设置权限，终审人员再次逐条审核，审核结果属于正常使用，恢复正常；审核结果属于违规使用的，进入关闭状态。（数据无法再更改，可在线上申请扣款，也可线下扣款）
进入关闭状态的数据，审核完成，按审核时间段，导出数据，统计违规金额，按结算比例，形成违规扣款金额。
二、经办机构申诉方法及注意事项
（一）经办机构申诉方法及步骤
1、每周浏览医疗保障智能监管系统，本院是否有需要申诉事项。
2、中心初审违规的，医疗机构要及时上传申诉材料。超过30日，中心系统显示放弃申诉，直接认定违规。3、医疗机构发现申诉材料需要重新上传的，中心复审前，可申请中心退回申诉，及时重新上传。
4、上传材料，结合初审违规具体内容，具体分析，上传相关材料
5、固定一下时间：
中心初审：每月第一周，五个工作日。
医疗机构申诉：每月第二、第三周，十个工作日
中心复审：每月最后五个工作日。
中心终审：每月最后两个工作日。
发现问题，及时反馈，及时沟通，及时整改。
（二）经办机构申诉注意事项
根据2022年医疗保障智能监管审核工作，结合实例，进行学习，大致分下面几种情况。
第一种情况，根据规则，属于违规使用，直接放弃申诉即可。
1、规则名称：限儿童用:孟鲁司特钠咀嚼片
违规定性：超医保支付范围用药
违规内容：孟鲁司特钠咀嚼片/孟鲁司特钠咀嚼片限儿童用
申诉理由：正在口服孟鲁司特钠片缺药咀嚼片紧急代替这种情况
只要病人不是儿童，就是违规。直接放弃申诉即可。即便情况特殊，也不属于医保支付范围。审核为违规。
2、机审结果：高度可疑
规则名称：单次住院期间诊疗项目超上限
违规定性：项目过量使用
违规内容：患者实际住院5天，在此期间【新生儿护理/新生儿护理】实际开具实际次数13次（上限为6次）这种情况，不用申诉，直接放弃申诉即可。
3、机审结果：高度可疑
规则名称：单次就诊诊疗项目重复收费
违规定性：凭空收费（没有对应的资源消耗）：项目/材料
违规内容：〖乙型肝炎五项/乙型肝炎五项〗与〖乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)/乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)〗属同类型项目，已构成项目重复使用项目重复
放弃申诉，审核违规。
4、机审结果：高度可疑
规则名称：诊疗项目限儿童
违规定性：项目超诊疗用途使用（不合医学规范）
违规内容：患者的实际年龄为51岁1月岁，但开具了0~18岁使用的新生儿换血术明显违规，
医院放弃申诉，审核违规
医院反馈信息：贯标错误。要求医院，计费要准确，贯标要正确。
5、机审结果：高度可疑
规则名称：诊疗项目限儿童
违规定性：项目超诊疗用途使用（不合医学规范）
违规内容：患者的实际年龄为70岁3月岁，但开具了0~18岁使用的新生儿兰光治疗
放弃申诉，申核违规
医院反馈信息：贯标错误。
6、机审结果：高度可疑
规则名称：诊疗项目限儿童
违规定性：项目超诊疗用途使用（不合医学规范）
违规内容：患者的实际年龄为70岁3月岁，但开具了0~18岁使用的新生儿监护
放弃申诉，审核违规。
医院反馈信息：贯标错误。这种情况，不管是计费错误，还是贯标错误，审核违规。
7、机审结果：高度可疑
规则名称：限儿童用，
地氯雷他定干混悬剂
违规定性：超医保支付范围用药
违规内容：地氯雷他定干混悬剂/地氯雷他定干混悬剂限儿童用
申诉内容：患者60岁，患有“慢性荨麻疹”多年，既往长期应用西替利嗪、氯苯那敏、异丙嗪针等扛过敏药物治疗，效差，且此次入院后胃部不适反复发作，伴恶心、呕吐，且院内无抗过敏药物应用，只有地氯雷他定混悬剂。
申核违规
（病情需要用，符合说明书使用情况，但是医保不予支付，审核为违规）
第二种情况，根据设定规则，疑似违规的，限制性药品等等，遇到这种情况，要结合病人就诊时病情，提供病案材料进行申诉。病案材料包括：病案首页、现病史，医嘱单、检查报告单等等。单纯描述，不上传申诉材料的，审核时原则上不予采纳。
1、规则名称：限新发的急性血栓性脑卒中
违规定性：超医保支付范围用药，注射用奥扎格雷钠
违规内容：注射用奥扎格雷钠/注射用奥扎格雷钠限新发的急性血栓性脑卒中使用，该患者本次就诊不符合开具条件
申诉理由：该患者，有急性脑血管病，短暂性脑缺血的相关症状体征，又有多普勒及化验室检测支持，并且有相关病史。符合用药指证。为保障患者的器官功能，故用该药。
审核说明：未提供检查报告单和病历现病史，病案首页，不予采纳（复审前，可以申请退回申诉，重新上传申诉材料）
2、规则名称：限新发的急性血栓性脑卒中违规定性：
超医保支付范围用药，曲克芦丁注射液
违规内容：曲克芦丁注射液/曲克芦丁注射液限新发的急性血栓性脑卒中使用，该患者本次就诊不符合开具条件
申诉理由：该患者，有急性脑血管病，短暂性脑缺血的相关症状体征，又有多普勒及化验室检测支持，并且有糖尿病，脑梗塞，高血压，的病史。符合用药指证。为保障患者的器官功能，故用该药。
未提供检查报告单和病历现病史，病案首页，不予采纳（复审前，可以申请退回申诉，重新上传申诉材料）3、规则名称：限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化_事后
违规定性：超医保支付范围用药，百令片/百令片
违规内容：百令片/百令片；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化审核说明，病案中材料不显示器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，审核为违规。病案中材料显示器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化，审核为正常。
4、机审结果：高度可疑
规则名称：单次就诊诊疗项目重复收费
违规定性：
凭空收费（没有对应的资源消耗）：项目/材料违规内容：〖无痛电子胃镜/无痛电子胃镜〗与〖心电监护/心电监护〗属同类型项目，已构成项目重复使用这两个项目，
违规内容：〖电子纤维胃、十二指肠镜检查/电子纤维胃、十二指肠镜检查〗与〖电子纤维食管镜检查/电子纤维食管镜检查〗属同类型项目，已构成项目重复
审核说明，使用这两个项目是否有包含关系，
同一天计费，医嘱单同时，审核为违规。同一天计费，医嘱不是同时，显示两项操作不是同时收费的，审柱为正常
医院申诉该项，要特别注意，如果无痛电子胃镜检查时，病房心电监护未停医嘱，违规金额可修改为重合时间的费用。不修改违规金额，系统抓取的是一天的计费。
第三种情况，智能审核初审违规项目，医疗机构在初审30天内，未提供申诉材料，系统自动显示放弃申诉，直接审核为违规。不再提供申诉机会。（要求：医疗机构医保工作人员，每周对智能监管系统浏览，并及时逐条逐项进行处理）
第四种情况，规则设置与医保三大目录相抵触，属于正常使用，审核为正常。
1、机审结果：高度可疑
规则名称：限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化
违规定性：超医保支付范围用药
违规内容：金水宝片/金水宝片；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化
申诉理由：金水宝片医保不限制
金水宝片，第15批次的，ZA09FAJ0473040105300有限制，限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化；其他批次的，无限制。遇到这种情况，要看进药批次，正确审核，医院应上传材料是，进药发票和此药贯标编码。申诉理由不充分的，可申请驳回申诉，重新上传申诉材料，否则审核为违规。
2、机审结果：高度可疑
规则名称：单次就诊儿童用药禁忌
违规定性：开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）
违规内容：当前患者信息显示属于儿童人群，处方中存在儿童禁用的药品对乙酰氨基酚滴剂/对乙酰氨基酚滴剂
申诉理由：经查询河南省药品目录和药品说明书，没有显示该药品儿童禁用，是在医师指导下用药下附对乙酰氨基酚滴剂说明书。
第五种情况，医保三大目录中，没有限制，但是药品说明书有禁忌症，或者超适应症、人群、触发禁忌
1、机审结果：高度可疑（替硝唑氯化钠注射液）
规则名称：单次就诊儿童用药禁忌
违规定性：开药错误（超适应症、人群、触发禁忌）
违规内容：当前患者信息显示属于儿童人群，处方中存在儿童禁用的药品替硝唑氯化钠注射液/替硝唑氯化钠注射液
2、机审结果：高度可疑（盐酸莫西沙星氯化钠注射液）
规则名称：限有明确药敏试验证据的患者
违规定性：超医保支付范围用药违规内容：盐酸莫西沙星氯化钠注射液/盐酸莫西沙星氯化钠注射液限有明确药敏试验证据的患者使用，该患者本次就诊不符合开具条件
医保药品目录：限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、复杂性腹腔感染
申诉理由：患者社区获得性肺炎，符合医保限制条件
需要进一步上传社区获得性肺炎的相关病案材料，符合的，审核为正常；否则审核为违规。
希望通过这次学习，能进一步规范医疗保障智能监管审核工作、规范医疗机构医疗行为，固化工作时间及流程，能促进工作有序开展，有计划的进行，遇到问题，及时反馈，及时整改。2023年工作更上一层楼。
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