1.7、肺结核
解释：肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病
1.病因：
（1）结核菌：属分枝杆菌，呼吸道飞沫传播
（2）结核菌侵入人体【4-8周潜伏期】
（3）抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色（抗酸杆菌）具有抗酸染色特性、生长缓慢、抵抗力强
（4）分型：【人型】、牛型、非洲型、鼠型
（5）灭菌方法
烈日曝晒下2h-7h
100℃煮沸5min
70%乙醇2min
焚烧：最简单有效灭菌方法
2、发病机制
1、传染源：
考点
控制的关键点
开放性肺结核病人是结核病的主要传染源
重要传染源是痰结核菌阳性病人
2、感染途径：
呼吸道传播，也可通过消化道传染
3、易感人群：
婴幼儿（卡介苗）、老人、HIV感染者等免疫力低下者
接种完卡介苗后还是可能会感染肺结核
Koch现象：
机体对病菌【再次感染与初次感染】所表现出不同反应的现象，称为科赫（Koch）现象
3.临床分型
必考
（1）原发型（I型）：
多见于【儿童】，或初次感染的成人（“初次进城打工的人”）
肺部的原发病灶、淋巴管炎及肺门淋巴结炎，合称【原发综合征】
X胸片：呈哑铃状阴影
（2）血行播散型（II型）：
也是儿童多见，入血后易形成结核性脑膜炎，会出现脑膜刺激征（颈项强直等）
X线胸片：
栗粒状阴影
分型
急性血行播散型
• 其中急性患者全身中毒症状重，可有高热、呼吸困难
亚急性
慢性血行播散型
（3）继发型（III型）：
浸润性是肺结核中最常见的一种类型，【多见于成年人】
浸润型肺结核
X线胸片肺尖部阴影,病变多发生于肺尖和锁骨下
慢性纤维空洞型肺结核（最严重、传染性最强）
是重要传染源
X线胸片
• 可见肺一侧或两侧有单个或多个厚壁空洞，严重者肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，形成垂柳状导致肺叶或全肺收缩。
（4）结核性胸膜炎（IV型）
X线显示，少量胸腔积液时仅见【肋膈角变钝】
胸腔积液为渗出液，黄绿色，有时为血性
（5）其他肺外结核：
骨结核（脊椎骨）
（6）菌阴性肺结核
4.身体状况
1.全身症状：
午后低热（不超过38℃）、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退，女性出现月经失调或闭经
2.呼吸系统症状：
咳嗽（最常见），多为干咳或有少量黏液痰；约有1/3病人有不同程度咯血；病变累及胸膜时可出现胸痛
3.体征：
病变范围较大时，叩诊浊音；当肺部发生广泛纤维化或胸膜粘连时，气管向患侧移位
5.辅助检查
1.X线检查：
早期诊断肺结核的主要方法
2.痰结核分枝杆菌检测：
是确诊肺结核最特异方法
3.结核菌素试验：
用于结核病筛查，小孩卡介苗接种后筛查
剂量：PPD0.1ml
部位及方法：前臂内侧中上1/3
时间：48~72h观察结果
结果判断：
硬结直径<5mm阴性（-）
5~9mm弱阳性（+）
10~19mm阳性（++）
20mm以上或局部水泡强阳性（+++）
阳性仅表示有结核感染，并不一定患病；如3岁以下的幼儿呈强阳性，则提示为新近感染的活动性结核病；
4、纤维支气管镜
5、红细胞沉降率
增加→活动性结核病
6.治疗要点
1.抗结核化学药物治疗：
化疗原则：早期、规律、适量（不能为“足量”）、联合、全程
常用化疗药物：有异烟册、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等
短程化疗疗程：是6~9个月
不良反应
全校杀菌剂：异烟肼（H）和利福平（R）异烟肼：可通过血脑屏障
全效杀菌剂（可通过血脑屏障，效果好）
• 异烟肼（H）
• 周围神经炎：手足麻木。（一般不停药，可使用VB6营养神经，出现肝功能损伤时才停药）
• 利福平（R）
• 肝损害（“利肝”见影）：黄疸（配合保肝药：谷胱甘肽）
半效杀菌剂（仅细胞内的结核杆菌效果好）
• 链霉素（S）
• 听力障碍，肾损伤
• 吡嗪酰胺（Z）
• 胃肠道反应、【高尿酸血症】
抑菌剂
• 乙胺丁醇（E）
• 球后视神经炎（颜色分辨降低，特别是红绿颜色）
• 对氨基水杨酸钠（PNS）
• 胃肠道反应
临床用药方案（了解）
1、初治：2HRZE+4HR
2、复治：2HRZSE+6HRE
2.对症治疗
（1）毒性症状：
可在有效抗结核药物治|疗同时加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应，减少纤维组织及胸膜粘连
（2）咯血：
年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药；【高血压、冠心病、孕妇禁用垂体后叶素】；严防窒息的发生
（3）胸腔穿刺抽液：
每次抽液量【不超过1L】，抽液不可过多，否则可引起纵隔复位太快，导致循环障碍，如肺水肿；
抽液过程中出现头晕、出冷汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等【胸膜反应】，应立即停止抽液，平卧，密切观察血压变化，预防休克。
7.护理诊断
1.知识缺乏：
缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识
2.营养失调：
与摄入不足有关
3.体温过高：
与急性血行播散型肺结核毒素多有关
4.潜在并发症：
肺源性心脏病、呼吸衰竭、胸腔积液
8.护理措施
1.一般护理：
适当休息，给予高热量、高蛋白、营养丰富饮食补充水分每日不少于1.5~2L
2.咯血的护理：
见本章常见症状咯血的护理
1.卧床休息：
• 协助患者患侧卧位。
2.饮食：
• 大量咯血禁食，小咯血者进少量温凉流质食物。
3.大咯血的护理：
• （1）鼓励病人轻轻将血咯出，不可屏气。
• 一旦病人咯血突然减少或停止，出现表情恐怖、张口目瞪、双手乱抓、等征象是，提示病人发生室息，立即采取头低足高位，头偏向一侧。
• （2）遵医嘱使用垂体后叶素等止血药物
3.观察药物不良反应：
吡嗪酰胺可导致高尿酸血症、关节痛；乙胺丁醇的不良反应是球后视神经炎；链霉素可引起耳聋及肾衰竭；利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高及变态反应；对氨基水杨酸可有胃肠道反应、变态反应
4.预防：
肺结核病人痰液灭菌方法中最简便的是吐在纸上直接焚烧
可用环氧乙烷消毒用品
控制结核病流行的最主要措施是隔离和有效治疗排菌病人
5.健康指导
（1）控制传染源 【首要措施】
（2）切断传播途径
痰菌阳性的肺结核需呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒
病人所用痰纸或敷料应焚烧，接触痰液后用流水清洗双手
餐具煮沸15分钟再洗涤
被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上
（3）保护易感人群
接种卡介苗，高危人群定期检查
9.真题
1.判断肺结核病人有无传染性，最重要的依据是（）（单选，苏州大学2010）
A.痰中带血
B.X线检查示病灶有空洞
C.结核菌素试验阳性
D.痰结核菌检查阳性
E.肩胛间区湿啰音
2、临床怀疑肺结核做结核菌素试验观察结果的时间是（）
A.0.5~1h
B.12～24h
C.24~48h
D.48~72h
E.4~8周
3、控制结核病流行的最主要措施是（）
A.接种卡介苗
B.加强卫生宣传教育
C.增强机体免疫力
D.隔离和有效治疗排菌病人
E.病人用物及时进行消毒灭菌处理
4、肺结核患者的痰液，最简便有效的处理方法是（）
A.煮沸
B.深埋
C.焚烧
D.70%酒精浸泡
E.5%苯酚
5、肺结核病人进行异烟、链霉素、对氨水杨酸的联合化疗。在指导用药时，应告诉病人链霉素的副作用是（）
A.听力损害和肾功能损害
B.周围神经炎和中毒性肝炎
C.黄疸和过敏反应
D.肝功能损害和高尿酸血症
E.视神经炎和过敏反应
6、在抗结核药物治疗过程中，病人出现高尿酸血症、关节痛，引起上述不良反应的药物是（）
A.异烟册
B.利福平
C.链霉素
D.吡嗪酰胺
E.乙胺丁醇
