基线心血管风险不同对新型降糖药物(
GLP-1RA/SGLT-2i )的心肾获益有差异吗？
2型糖尿病显著增加动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭和终末期肾病(ESRD)的风险。近些年来多项研究及荟萃分析显示，新型降糖药物胰高糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)和钠葡萄糖共转运体-2抑制剂(SGLT-2i)显著降低了这些临床结果的相对风险。然而，GLP-1RA和SGLT-2i的预期治疗益处是否会因患者基线心血管风险水平的不同而有所差异，这一点尚不清楚。
今年6月《Diabetes Care》杂志发表了来自美国西奈山伊坎医学院专家团队更新的荟萃分析，目的是确认具有不同风险的患者人群从 GLP-1RA和 SGLT-2i 获得的心血管和肾脏获益是否有所不同。
最终纳入了22项研究(n=154649)，包括9项GLP-1RAs（n=64326）和13 项 SGLT-2i（n=90413）研究。研究参与者的平均年龄在 62-72岁，女性比例36%，平均BMI从28.2-32.8kg/m2不等。主要结局定义为心血管死亡率、MACE、心力衰竭住院和/或不良肾脏结局的复合终点。全因死亡率、致死性或非致死性心肌梗死（MI）以及致死性或非致死性所有卒中为次要结局。
荟萃分析结果显示，在主要结局方面，GLP-1RA的总体HR显著降低，其中心血管死亡率的HR 0.87（95%CI 0.80-0.96)、MACE的HR 0.87（95%CI 0.79-0.97)、因心力衰竭住院的HR 0.89（95%CI 0.81-0.99)以及综合肾脏结局HR 0.84，95%CI 0.73-0.97)。特别是发现使用GLP-1RA也可以降低心力衰竭住院率，并且在那些已确定的心力衰竭患者中似乎可以维持疗效。
SGLT-2i对心血管死亡率的影响为0.86(95%CI为0.81~0.92)，MACE为0.88(95%CI为0.82~0.95)。特别是降低心力衰竭住院和综合肾脏结局的汇总HR值最为显著，分别为0.70(95%CI 0.67-0.74)和0.65(95%CI 0.58-0.74)(图1)。
对于次要结局，在GLP-1RA研究中，全因死亡率的总HR为0.89(95%CI 0.82-0.96)，MI的总HR为0.91(95%CI 0.82-1.02)，所有卒中的HR为0.84(95%CI 0.76-0.92)。而SGLT-2i的这些HR分别为0.88(95%CI 0.82-0.94)、0.89(95% CI 0.78-1.00)和0.92(95%CI 0.75-1.13)(补充图2-4)。
为了评估绝对治疗获益，研究者计算了5年绝对风险差异（ARD）。荟萃分析结果表明心血管死亡率、MACE、心力衰竭住院和复合肾结局的5年ARD具有统计学意义，其中SGLT-2i 试验中因心力衰竭住院的风险降幅最大(图2) 。
两种药物对全因死亡率的5年绝对风险降低均大于心血管死亡率。而对于心肌梗死两类药物总的5年ARDs都很小， 并且只有GLP-1RA对所有卒中的ARDs具有统计学意义(补充图5-7)。
研究团队同时也对基线心血管风险与治疗获益之间的关联做了荟萃回归分析。在心血管死亡率方面，GLP-1RA 试验中对照组观察到的为每 100 人年 0.8 至 2.4 人，SGLT-2i试验中为每 100 人年 0.7 至 12.5 人。没有发现两种药物类别的对照组心血管死亡率与log-HRs之间存在任何关联。两类药物5年ARDs通常随着对照组心血管死亡率的升高而改善，最显著的是因 SGLT-2i 引起的心力衰竭住院（斜率-1.44，P < 0.001）（图3）。分析结果没有发现基线心血管死亡率在相对治疗效果方面的明显差异。
本次更新的HRs荟萃分析的结果增强了GLP-1RA和SGLT-2i对心血管和肾脏相对获益的现有证据。这两类药物在降低心血管死亡率、MACE、心力衰竭住院治疗和复合肾脏结局方面的汇总HR具有统计学意义。对于次要终点的全因死亡率和MI的HR，GLP1-RAs和SGLT-2i也有统计学意义上的显著降低。而对于中风，只有GLP1-RAs的风险降低具有统计学意义。
此外，log HRs的meta回归分析显示基线心血管风险在相对治疗获益方面的没有显著差异。但绝对治疗获益因心血管风险而异，普遍发现在高风险参与者的5年绝对风险降低效果更为显著。
总而言之，新型糖尿病药物的相对获益在基线心血管风险中保持不变，而在心血管风险较高的患者中，绝对获益更为明显。
文献来源：Diabetes Care 2023;46(6):1300–1310
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