文 | 丹思心舞
【个案总体情况】
本次团督的案主是个17岁的高中毕业生，因抑郁到精神科就诊，在服药的同时接受心理咨询，已有55次。三岁半被放到学前班，五岁半父母外出打工，来访者被留守，认为自己不被爱，对父母有怨恨，跟带自己的爷爷奶奶关系也不好。他对朋友关系很依赖，希望心理咨询师帮助他改善人际关系，特别是能够跟一位他很看重的高一时很要好、分班后不太理他的女生小A重新和好，或者能够面对和处理这种分离。来访者想马上到异地上学，咨询师也在受督中提出如何处理接下去的治疗，并提出做了这么久的治疗，感受跟来访者的关系并不是很亲近，没有找到好的切入口跟来访者工作。
【咨询理论/技术/方法】
个案的一些症状或者人际关系中的问题错综，需结合生物学、发展心理学、精神动力学的客体关系、自体心理学等理论综合评估和诊断。比如，他难产、有围产期创伤，就要进一步了解有没有神经系统发育相关的问题，刚出生时“认生”、容易惊醒是正常应激反应，6-8个月的反应才是真正的“认生”。对于来访者的依恋、控制、偏执等等在人际关系中的表现，则更多结合精神动力学的评估。
老师指出焦虑发展的几个层次，对应着心理、人格发展的历程，可以从来访者现实能力的完善水平来进行评估和判断：
1）原始焦虑，是存在的、毁灭性焦虑。主要是4个月左右，6个月之前，处于原始共生阶段，期间的创伤容易导致分裂和躁狂（歇斯底里、情感爆发、被害妄想等）；
2）分离性焦虑，6个月到2岁之间，前俄狄浦斯期，处于二元关系，分离个体化，期间出问题可能会导致边缘性人格或者自恋人格；
3）3-5岁，俄狄浦斯期问题导致的神经性焦虑，三元关系，有竞争、攻击、愤怒等等出现；
4）现实性焦虑，成年人的焦虑。
自体心理学的缺损理论：如果小时候功能发展迟缓，更需要利用父母承担一部分功能，作为自体客体的一部分。这一理论能解释来访者的一些表现和症状，在不同阶段就会利用不同的人充当这部分自体客体。
【个案概念化】
1、来访者的多重关系中的重复性和移情
1）来访者与爸爸妈妈的关系：被忽略、被留守，早期形成了分离创伤；
2）来访者与爷爷奶奶的关系：形式上取代了爸爸妈妈的关系，实际上不能给予来访者缺失的父母之爱（爷爷打、奶奶骂、爷爷奶奶关系也不好）；
3）跟小A的关系：感觉性的成分不多，小A成了爸爸妈妈的替代客体，更像二元依恋关系，寻求安全感和依赖，甚至将小A当成了一个可以给他依靠和温暖的理想父亲；有将小A理想化，对她的愤怒导向自己，通过自我攻击获得掌控感
4）跟咨询师的关系：自己有较强的动力留在咨询当中，但是可能也有理想化和疏离的情形
5）跟小男生的关系：疑似同性依恋，而不是同性恋，更多是将这个“可爱”的男生当成自己去喜爱、照顾，扮演了双重角色，也是缺失父母之爱的移情。
2、焦虑和抑郁症状评估
来访者很可能是属于分离性焦虑，表现在：失去小A激发了曾经五岁半失去父母的创伤；父亲突发疾病，再次激发了极度的丧失焦虑。强烈渴望陪伴，甚至有些偏执地给人强迫感。从抑郁的症状来看，咨询师评估的“情感依赖型抑郁”也是合适的。
【自我反思与经验学习】
我正在进行的一个个案，目前才进行四次，来访者在人格特征和水平上的评估与其早期可能的创伤，还没有完整地关联起来，P老师在督导中提到的思路给了我很多启发。
另外，针对来访者人格特征，在咨访关系上的策略和注意点也是很重要的经验。对于有严重缺失的来访者，咨询师需要在边界范围内，尽量给到来访者一些稳定的陪伴和体验。
【咨询建议】
正如咨询师感受到、督导老师也提示到的，来访者一直希望被看到，给周围朋友压迫感，在咨询中也总是表现不向好，都是在潜意识里索取更多的被关注、被回应、被接纳，渴望被爱，可能表现上跟咨询师有距离，但这份渴望还是需要我们去抱持和回应，我在想象这个来访者后续通过网络等方式还跟咨询师保持一段持续的咨访关系，顺利完成升学、异地、换环境的过渡，走上突破性成长的轨道，相信X老师会做得很好，也给我们树立了榜样。
