2020.5.21三承气汤主证对比

桂林本【9-31】阳明病,脉实,虽汗出,而不恶热者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解可攻里也;手足戢然汗出者,此大便已梗也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮者,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

        阳明病,实脉,虽然有流汗,可是并没有很激烈的要掀棉被的状态,就是没有很怕热,身体一定是很重的。

        身体重大概是两路,一个是热邪很强,气不通,被阳气壅塞、郁住了,就会有身体重的感觉。比如大青龙汤。另外一路是灵界的现象,柴胡龙骨牡蛎汤的身体重。

        标准的大承气汤用腹诊是蛮方便的。调胃承气汤的大便只是处在很热将要结硬的状态,腹诊只是会觉得胀闷满,一两天没大便了;大承气汤,大便已经干在里面,在肚脐的左右侧大肠的地方,是有压痛点的,甚至可以摸得到肠子里有一坨东西。

      大肠和肺相表里,大肠之燥会变成肺燥,就会喘。相对来讲,白虎汤证不太喘,白虎汤证呼吸有一定的深度。

      “潮热”,承气汤发烧是发一阵高烧慢慢退,可能一天有一次到两次,这个潮热像海潮一样定时,如果再标准一点就是黄昏前会潮热。小柴胡汤的往来寒热是烧一阵冷一阵。白虎汤证的烧就是稳稳的。

        大承气汤证的发烧没有白虎或者调胃承气那么高,也不一定出大汗,但汗从手脚冒,手脚都是一滴一滴汗在冒,乍看是偏末梢,实际上是热收敛到最里面,大便已经干硬在里面了。

        如果出很多汗,发烧之中掺杂着恶寒,还有太阳表邪,不可以用承气汤,没有热、燥像,只有大便出不来,用小承气汤通便。

宋本与桂林本条文比较

        用大小承气需要注意,如果怕用了承气汤虚掉的话,有很多调节法,可以加人、当归、姜枣,就是黄龙汤;还有增益承气汤,加玄参、麦冬这些润药。

        承气汤的舌苔一定是很干燥很黄的,大承气汤的脉按到底下有硬硬的,沉而实的脉。

小承气汤试探法

桂林本【9-32】阳明病潮热,大便微梗者,可与大承气汤;不梗者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤;汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头梗,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕;其后发热者,必大便复梗而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。

        阳明病已经开始有潮热了,六七天不大便,喝小承气看看,小承气并不会让大便变得很软化,因为没有芒硝,但会让肠胃蠕动,如果喝几口小承气汤开始放屁了,那就是有燥屎,可以用大承气汤了。

        没有一连串的屁要小心,即使一时大便还下不来,但只是最前面那一块是干的,后面一串都是稀的,这样才会没屁可放,所以如果没听到屁就不可以用大承气汤,攻下去之后,整个消化道就完全不会动了,肚子就一直胀,吃不下,如果喝一点冷水一直打嗝,就是消化道被打得太虚了。东西吃进去就堆着,可能不久之后病邪又回来了,又开始发烧,大便又不通,用小承气就可以了,不能用大承气汤。

谵语郑声VS阳明死证

桂林本【9-33】阳明病,实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也,直视,谵语,喘满者,死;下利者,亦死。

        如果阳明病热量很足,热邪很重的时候,会出现谵语(讲话没有逻辑,像在讲疯话),但是他还是很能讲,语言重复的讲,说明人已经相当虚了,逼不得已要用下法时,人参、附子这些补药要加足。

        阳明病,眼睛发直,不能转动,谵语,并且喘,而且肚子很胀,五脏都已经干掉,就没有办法救了。

热结旁流VS急下存阴

        有的时候用大承气汤,不但不是大便下不来,反而是下绿绿黑黑的水,称为热结旁流,就是大便干在里面,大便不通可是肠道在往里面灌水,所以会拉出绿绿的水,立刻要用承气汤排燥屎,否则会出现急下存阴(肠道想要自救而把人抽干)。

        这里的下利就是当肠道虚到极点的时候,身体已经虚到抓不住水了,所以肠道里面的水一直滴下来好像下利一样。

阳明短脉与治法

桂林本【9-34】阳明病,发汗多,若重发汗,以亡其阳,谵语,脉短者,死;脉自和者,不死。

        阳明病发烧了,用太阳表病的发汗法,解不掉阳明中心轴的热,只会让它越来越干、越来越热,于是谵语,脉的跳动点就只有关脉,寸脉、尺脉都没了,代表这个人已经干掉,短脉是津液已经严重不足的现象,用柴胡白虎汤,重加西洋参补津液的方法,设法补回一条脉。

大承气主证VS伤温互补

桂林本【9-35】伤寒,若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘,直视;脉弦者生,涩者死;微者,但发热,谵语者,大承气汤主之。

        用过吐法、下法,五六天到十几天之间没有大便了,下午三四点开始发高烧,开始乱讲话,乱抓乱摸,受一点刺激会震动很大,微喘,代表肝肾之阴和大肠已经完全干掉。如果脉是有摩擦感的涩脉,那已经干透了,不能再用下法。如果脉还勒成一条,人还有救,基本上还是用大承气汤。但如果吃了一服拉肚子了就不要再吃了,以保存性命为主。

        之所以会神智混乱、谵语,是因为消化轴有很多大便干在里面干烧,才有那个热,那个毒,才会神昏,这时一定要把消化轴的大便清掉,整个热的来源没有了,这个人才能好。

        当一个人已经严重到这一条的症状时,用了大承气汤,大便下来了,热也有些退了,命是保住了,可是这个人继续在发疯,就要用温病的药了,有犀牛角和羚羊角的方子。

小承气汤

【9-36】阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。

【9-37】阳明病,谵语,发热潮,脉滑而疾者,小承气汤主之。

【9-38】阳明病,服承气汤后,不转矢气,明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

        已经几天不大便,一直在出汗,大便一天比一天干,没有出现明显的热,用小承气汤。如果是跟热有关系的是调胃承气和大承气汤,跟热没有什么关系的,就看到水越抽越干,是小承气汤。

        阳明病,谵语并且发潮热,脉是快而有力的滑脉,代表脉又不短又不涩,所以人还没有烧干,燥屎没有形成,用小承气汤。如果只放屁不拉屎,还有转方的机会。

        脉滑而疾者,用了重剂量的小承气之后,如果转矢气了,就可以用大承气汤了,如果又不转矢气有没有大便,代表人已经虚到没有津液可以用了,就很难治了。

大承气汤(桂林本9-39条)【9-39】阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但鞕尔,宜大承气汤下之。

        如果能够吃得下饭,没有堆满只是硬而已,用大承气下之。如果一个人只是谵语、有潮热,而吃得下饭,大便几天不出来,先喝小承气下不来。

浅议日本粗放使用承气汤

        中国人用药相当保守,在医阳明病的时候,如果能够在白虎汤大便下来了,就不必动到承气汤了,尽量用三承气汤合一个承气汤(三一承气汤)。但日本人很爱用承气汤,吐法、下法用的很密集,有承气证用承气汤通大便,没承气证用承气汤化瘀血。发狂就用承气汤。日本人治痔疮,用大承气汤加乳香,怕虚加点人参,怕出危险,跟四逆汤一起用,中风小承气汤和小续命汤一起用。

        现在白虎汤跟调胃承气已经掰开了,没有那么明显的热像,可以用小承气汤;热像、燥像都很明显的时候,用大承气汤。

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