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<title>我的作业</title>
<meta name="keywords" content="文本,格式,超链接,图片,多媒体,表格,表单" />
<meta name="description" content="HTML 指超文本标签语言。HTML 是通向 WEB 技术世界的钥匙。
其中包括文本,格式,超链接,图片,多媒体,表格,表单。" />
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<img src="./picture/无标题.jpg" title="中国鼻炎预防联合会"/>
<h1>鼻炎患者调查表</h1>
<table width="500" cellpadding="5" cellspacing="0" border="1">
<tr>
<th>已经参与调查的人数</th>
</tr>
<tr>
<td>2531人</td>
</tr>
</table>
<div>
<h2>基础信息</h2>
<form action="jilu.php" method="post">
姓名：<input type="text" name="uname" value=""/>
</br>
性别：<input type="radio" name="sex" value="1"/>男
<input type="radio" name="sex" value="0"/>女
</br>
出生年月: <select name="year">
<option value="2001">2001</option>
<option value="2002">2002</option>
<option value="2003">2003</option>
<option value="2004">2004</option>
<option value="2005">2005</option>
<option value="2006">2006</option>
</select>
<select name="mouthr">
<option value="01">一月</option>
<option value="02">二月</option>
<option value="03">三月</option>
<option value="04">四月</option>
<option value="05">五月</option>
<option value="06">六月</option>
<option value="07">七月</option>
<option value="08">八月</option>
<option value="09">九月</option>
<option value="10">十月</option>
<option value="11">十一月</option>
<option value="12">十二月</option>
</select></br></br>
本地人：<input type="radio" name="add" value="1"/></br>
外地人：<input type="radio" name="add" value="0"/>
</div>
<div>
<h2>鼻炎表现</h2>
您是哪年得的鼻炎
</br>
<input type="text" name="year" value=""/>
</br>
<b>您的鼻炎主要症状是：（多选题）</b></br></br>
A.连续喷嚏</br>
B.流清鼻涕</br>
C.流黄鼻涕</br>
D.鼻痒难耐</br>
E.鼻子不通</br></br>
<input type="checkbox" name="zhengzhuang[]" value="1"/>A
<input type="checkbox" name="zhengzhuang[]" value="2"/>B
<input type="checkbox" name="zhengzhuang[]" value="3"/>C
<input type="checkbox" name="zhengzhuang[]" value="4"/>D
<input type="checkbox" name="zhengzhuang[]" value="5"/>E
</div>
<div>
<h2>生活习惯</h2>
<b>近两年来您的饮食习惯有何变化</b></br></br>
A.吃烧烤的次数增多</br>
B.吃海鲜的次数增多</br>
C.吃辣椒的次数增多</br>
D.没啥特别变化</br>
E.其他</br></br>
<input type="checkbox" name="xiguan[]" value="1"/>A
<input type="checkbox" name="xiguan[]" value="2"/>B
<input type="checkbox" name="xiguan[]" value="3"/>C
<input type="checkbox" name="xiguan[]" value="4"/>D
<input type="checkbox" name="xiguan[]" value="5"/>E
</div>
<div>
<h2>公益态度</h2>
<b>对于鼻炎，您有什么建议和想法，畅所欲言：</b></br></br>
<textarea name="jianyi" rows="7" cols="35"></textarea>
</br>
</div>
<input type="submit" value="提交"/>
</body>
</html>
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