一、严重过敏反应的定义：
欧洲变态反应和临床免疫学将其定义为：一种严重的、危及生命的、全身性或系统性的过敏性疾病，表现为快速进展的危及生命的呼吸和/或循环问题，并通常伴有皮肤黏膜的改变。
（特点：严重、威胁生命、全身性或系统性、病情变化迅速及不可预测性。）
二、严重过敏反应的初步评估：
严重过敏反应一旦高度疑诊，应建立在一般的基础生命支持上，快速评估以下方面：即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露及查体（Exposure）五个方面。这一点与儿科急救的ABCDE评估是一致的，我们姑且称之为“五星评估”。
三、严重过敏反应的临床表现与分级：
四、严重过敏反应的诊断：
五、严重过敏反应的治疗：
（一）首选肾上腺素
无论在医院还是社区，肌肉注射肾上腺素均是儿童严重过敏反应的一线治疗，且一旦诊断就应该立即使用！首选药物是肾上腺素（A级证据）
无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。
1、肾上腺素作用的机制：
a) 肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩，使血压升高和冠脉灌注充盈，可减轻荨麻疹和血管性水肿；
b) 通过β1受体效应增加心率及心肌收缩力；
c) 通过β2受体效应使血管扩张，抑制炎症介质的释放；
d) 增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的cAMP水平，抑制炎症介质的释放；
e) 扩张支气管平滑肌；
f) 减少肝静脉阻力，增加回心血量；
2、肾上腺素的禁忌症：
肾上腺素是严重过敏反应的唯一首选药物，也是最安全的药物，并且没有禁忌症，即使最终证明是不需要给肾上腺素，也没有明显的伤害。
但静脉给予肾上腺素可导致危及生命的高血压或心律失常。
值得指出的是，没有绝对禁忌症，并不意味着没有相对禁忌症。相对于成人来说，小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如，对于食物过敏而儿童，若患儿同时患有肥厚型梗阻性心肌病，使用肾上腺素有发生心动过速的危险。即便如此，鉴于严重过敏反应的凶险，儿科医生必须权衡危险效益比，要考虑肾上腺素在严重过敏反应时的救命作用。
3、肾上腺素使用方法：
肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：
4、肾上腺素注射部位：注射的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。
5：肾上腺素剂量
（二）扩容（循环系统）
儿童严重过敏反应，多有累及循环系统，导致心动过速及动脉血压降低。因此，在强调肾上腺素的一线治疗初步处理后，液体复苏同样需要重视。
扩容可以用晶体溶液也可以用胶体溶液，起始量为20 ml/kg，在10-20分钟内快速滴入，必要时可以重复使用。
如果输液量已经超过40 ml/kg，要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药静脉维持，但最好具备有创血压监测及通气支持。
（三）吸入β2受体激动剂（呼吸系统）
目前苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组胺药。
（四）H1受体拮抗剂
（五）糖皮质激素及其他
不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。
但糖皮质激素有非特异性抗过敏抗休克作用，有助于预防或减少进一步的过敏反应。虽然不作为首选的抢救措施，但可以作为二线治疗药物使用，氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。
（六）观察及进一步治疗
浙江大学医学院附属儿童医院急诊科叶盛主任建议：有皮肤表现者，至少观察4小时；有呼吸系统异常者，至少观察6小时；有循环系统异常者，至少观察24小时，可考虑入ICU。
注意“双相反应”：在没有再次接触过敏原的前提下，约有1/5的孩子可能在24小时内再次出现严重过敏反应的症状，称之为“双相反应”——此概念非常重要，提醒：出现严重过敏反应，治疗后好转，不要立即放走患儿，应建议观察24小时，否则再次出现双相反应可能会致命，出现医疗事故！
案例分析一：
3岁患儿，女，16kg，输血过程中，突然出现周身皮疹，剧烈咳嗽，呼吸增快，考虑输血过敏反应，给予吸氧、静推地塞米松和盐酸异丙嗪臀部肌肉注射。
思考：
（1）诊断错误：急性起病，有明显可疑致敏因子（输血），出现皮肤及呼吸道症状，应首先考虑急性严重过敏反应；
（2）用药错误：欧洲变态反应学及临床免疫学会（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均有针对儿童严重过敏反应指南，明确指出：无论在医院还是社区，儿童严重过敏反应的一线治疗首选肾上腺素（A级证据）！
（3）激素使用时机：指南指出，不应该把糖皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。同时指出，无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肾上腺素的辅助治疗。
（4）激素种类：若使用糖皮质激素作为辅助治疗，建议选用氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松（起效慢、半衰期长和对内分泌轴影响大）。
案例分析二：
9岁男孩，30kg，做头颅MR增强扫描，静脉推注造影剂2min后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊等表现（呼吸心跳没有停止），医生立即停止注射造影剂，予吸氧，将患儿从MR床抱起，转移至检查车床，然后迅速从影像科转回病房。紧接着，继续予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水扩容和地塞米松2mg静脉推注，1个小时后给予肾上腺素0.5mg皮下注射。
思考：（1）及时诊断：急性起病，明显可疑过敏原（MR造影剂），皮疹、呼吸困难（可疑喉头水肿）、四肢冰凉、意识改变，累及皮肤系统、呼吸系统、循环系统及神经系统，诊断：急性严重过敏反应、过敏性休克；
（2）判断病情：应立即根据儿童基础生命支持、高级生命支持，迅速判断病情及启动应急反应系统，区分是否呼吸心跳骤停，如需要，紧急CPR、AED等抢救措施；
（3）抢救时机：出现严重过敏反应，应该原地争分夺秒地抢救，而不宜转运至病房再抢救；影像科应配备抢救车，以便抢救时可以及时获取抢救物品；
（4）肾上腺素：三个错误：使用时机、使用途径和使用剂量。应在诊断急性严重过敏反应的第一时间，紧急大腿前外侧肌群肌肉注射，而不是等扩容后1小时才使用；注意肌肉注射不选肱三头肌、臀部肌肉，更不可以采用皮下注射；肾上腺素的用药剂量是0.01mg/kg，患儿30kg，应使用0.3mg，而不是0.5mg；
（5）体位改变：严重过敏反应及过敏性休克，体位应该抬高下肢，增加回心血量，不宜从MR床抱起转移至车床，影响血液回流，此外搬运患者也会耽误抢救时间；
（6）激素使用：首先，急性严重过敏反应首选肾上腺素肌肉注射，而不是激素；其次，在需要使用激素辅助治疗时，激素首选氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松；再次，激素应该是在使用肾上腺素、扩容等措施之后；
（7）血压测量：患儿有四肢冰凉及意识模糊等休克表现，应考虑过敏性休克，在初步处理后，应及时处理休克，关注血压，区分休克的严重程度，必要时转ICU监护治疗。
