《美国放射肿瘤学会（ASTRO）胰腺癌放射治疗临床实践指南》介绍

原文

刘悦晨，顾梦雨，程玉，杨桂元。《2019年美国放射治疗及肿瘤学会临床实践指南：胰腺癌的放射治疗》摘译。临床肝胆病杂志 2020.01，36（1）：50-52. 摘译

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胰腺癌的放射治疗临床实践指南更新（ASTRO）

业内人士都知道，胰腺癌仍然是当今肿瘤治疗领域的顽固堡垒，各种手段治疗效果都十分有限，整体5年存活率不超过8%；要获得最大限度的疗效，需要针对不同的病例特点，病期，有选择性地使用组合性医疗手段。放射治疗是其中重要的一个方面。随着新的全身疗法的发展（如术前新辅助治疗）和对局部疾病控制（如局部进展期肿瘤的治疗）的重视，放疗的作用可能会变得更加重要。

最近，美国放射肿瘤学会（ASTRO）推出的胰腺癌放射治疗临床实践指南系统地回顾了胰腺癌放射治疗的有关话题，总结了7个方面的共识建议。我们对此文进行归纳总结，分享给读者参考。

这些建议可以直接应用于临床，是繁忙的临床医师更新知识，改进实践的好帮手。其覆盖的局内容包括：合理的剂量分割，目标体积，放疗和化疗的顺序，运动控制，日常影像引导，造影剂使用，相关药物使用等。

《2019年世界急诊外科学会重症急性胰腺炎诊治共识》介绍

原文

秦会园，孔子昊，杨桂元。《2019年世界急诊外科学会重症急性胰腺炎诊治共识》摘译。临床肝胆病杂志 2019.10，35 (10), 2185-2190. 摘译

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最新重症胰腺炎诊疗指南：做合格的「摸金校尉」诊断篇

最新重症胰腺炎诊疗指南：做合格的「摸金校尉」治疗篇

最新重症胰腺炎诊疗指南：做合格的「摸金校尉」外科干预篇

急性胰腺炎是胰腺的一种炎症疾病，最常见的原因是胆结石或过量饮酒。大多数患者均为轻症，经中等程度的液体复苏，镇痛和止吐，以及早期经口喂养后，可迅速恢复。

重症急性胰腺炎占比20%-30%，是一种能危及生命的疾病，院内病死率约为15%。急性胰腺炎最常用的分类系统是改良版2012年亚特兰大分型以及一些国际共识。该分类法确定了两个阶段（早期和晚期）。严重度则分为轻度，中度和重度。轻型（间质水肿性胰腺炎）没有器官衰竭，局部或全身并发症，通常于一周内缓解。如果有一过性（少于48h）器官衰竭，局部并发症或合并症的加重，则被划为中度。出现持续性器官衰竭（48h以上） 者被定义为重症胰腺炎。

20%-40%的重症急性胰腺炎患者会发生胰腺和胰周坏死的感染，且与器官衰竭加重有关。一项纳入6970例患者的系统回顾和Meta分析显示，感染性坏死和器官衰竭患者的病死率为35.2%，而无菌性坏死和器官衰竭患者的病死率为19.8%，若患者仅有感染性坏死而无器官衰竭，病死率为1.4%.

根据改良版2012年亚特兰大分型标准，与坏死有关的胰周积聚分为急性坏死组织积聚（ANC）和包裹性坏死（WON）。ANC发生在急性胰腺炎前四周，内含数量不等的积液和坏死组织，累及胰腺实质或胰周组织。WON是成熟的包裹性胰腺和/或胰周坏死，有境界清楚影像增强的炎性壁结构。成熟过程通常需要四周或更长时间。

目前，一些趋势已经改变了重症急性胰腺炎的临床治疗实践，包括：早期肠内喂养，选择性使用预防性抗生素，避免给无菌性坏死患者手术，对感染性坏死患者采取更加保守的策略，推迟内镜或手术干预，以及控制胆源性胰腺炎。这些指南的目的是为了提供治疗重症急性胰腺炎的循证医学国际共识，后者出自2018年6月27-30日在意大利贝尔蒂诺举办的世界急诊外科学大会期间的一个专家协作项目。

《英国国家卫生与临床优化研究所指南：成人胰腺癌的诊断和管理》介绍

原文

陈崯，杨桂元，钱祝银。《英国国立健康与临床优化学会指南:成人胰腺癌的诊断和管理》 摘译。临床肝胆病杂志2018.05，34(5):148-151. 摘译

英国国立健康与优质照护研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的历史可以追溯到1999年成立的国立优质临床服务研究院（National Institute for Clinical Excellence），其成立目的是为了减少NHS提供的治疗护理服务在不同地区的可及性和质量差异。2005年，与健康发展署（Health Development Agency）合并，更为现名，开始为公众预防疾病，促进健康生活方式制定公众健康指导。2013年通过立法，成为非政府公众组织。

本文是对该组织2018年2月7日推出的NG85号指南核心内容的编译（详细的全文及其他附件资料可访问www.nice.org.uk/guidance/ng85），主要内容覆盖概述、背景、关于诊断和管理的推荐意见、后续开展临床研究的方向建议等方面。

《2018年美国胃肠病协会指南：急性胰腺炎的初期处理》介绍

原文

周鑫，杨桂元，钱祝银。《2018年美国胃肠病学会指南:急性胰腺炎的初期处理》摘译。临床肝胆病杂志2018.05，34(5):136-139. 摘译

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本文阐述了美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA ）关于急性胰腺炎的初期处理的官方建议。由AGA临床实践指南委员会制定，并由其管理委员会批准。另附一份技术评论，是对提出这些建议的临床循证医学证据的汇编。

胰腺的炎症状态，可能会导致局部损伤，全身炎症反应综合征和器官衰竭。急性胰腺炎在全球都是一种常见的消化系统疾病，发病率高，给患者带来巨大痛苦，消耗大量医疗资源。在美国，急性胰腺炎是因胃肠道疾病住院的主要原因：每年有超过275,000例患者住院，每年粗略总费用超过26亿美元。发病率为每10万人5-30例，且有证据表明发病率逐年增加。病例总体死亡率大约5%，重症患者死亡率预计会更高。急性胰腺炎患者常常会出现腹痛、恶心、呕吐，影响生活质量。最常见的病因主要是胆石症和酒精，占80%；其他还有一些相对少见的原因，包括药物反应、胰腺囊实性恶性肿瘤以及高甘油三酯血症。

急性胰腺炎的诊断须符合下列指标中的至少两项：典型腹痛；符合胰腺炎的生化证据（血清淀粉酶或脂肪酶升高超过正常上限的3倍）；和/或影像学断层扫描提示有胰腺炎的表现。急性胰腺炎的表现与临床分型有关，在亚特兰大分类标准近期修订版本中，将其分为轻型、中度重症及重症三种。大多数（约80%）都属于轻型急性胰腺炎，只有胰腺间质水肿，没有局部或全身并发症。中度重症胰腺炎的特点是有一过性（<48h）的局部或全身并发症或脏器功能障碍，重症急性胰腺炎则有持续性脏器功能障碍。坏死性胰腺炎的特征是胰腺实质和/或胰周组织坏死，多见于中度重症和重症急性胰腺炎。疾病的严重程度考虑到了本指南的部分推荐建议。急性胰腺炎分为两个可重叠的期：初期和后期。初期多发生在病程的前两周，随后进入后期病程，可长达数周甚至数月。

本指南主要讨论针对急性胰腺炎初期（入院后48-72h内）的处理。我们关注急性胰腺炎的初期处理，是因为这一阶段的处理决策将影响疾病的进程以及住院时间。一百年来，对急性胰腺的处理进展缓慢。但，新出现的证据对长期以来形成的急性胰腺炎处理方法产生了质疑，包括使用抗生素的益处，营养支持的时机与方式、ERCP或胆囊切除手术的应用及时机。因此，我们才尝试评估所有涉及这些以及其他胰腺炎处理疑问的证据。

本文主要聚焦于急性胰腺炎初期的治疗，对于一些后期的并发症（如胰周液体积聚）的处理不在本指南讨论范围。本指南重点在处理，所以对胰腺炎诊断的问题，比如利用实验室检查及影像学检查来确诊，也不做讨论。

中国胰腺疾病实践指南分析及评价

李幸幸，杨桂元，钱祝银。中文胰腺疾病实践指南分析及评价。世界华人医师杂志.2018，3: (1):25-30. 全文

医学知识和技能的价值体现在临床实践过程中，掌握医学知识的多寡和新旧，应用医学技能是否规范合理，直接影响医疗质量，而且往往对应着不可逆的医疗结局。为了规范医疗行为，保障医疗安全，促进公众健康，医学行业组织和政府当局需要对医学实践给予相应的指导和监管。医学实践指南能够发挥很好的教育功能，是医学教育的重要内容；也能作为行业标准，发挥监督功能，是很好的评价工具。随着循证医学的发展，近年来在各专科都得到了飞跃式的发展。但在指南制定和使用过程中，难免会发现存在一些不足和可改进之处，从这些地方着手，能够帮助认清临床研究的发展方向，促进医学实践质量的提升，促进学科的发展。

胰腺疾病的诊治较为复杂，会涉及多个学科，非常考验医疗团队的整体实力。多学科联合诊疗（MDT），参考各种有循证医学证据支持的实践指南，越来越成为胰腺疾病诊治的主流。要弥合不同专科间的认识差距，保障医疗质量和规范性，胰腺疾病相关指南的制定需要更加专业的团队担任制定者，需要遵守更加严谨的制定过程，才能最终产生质量更高的指南，更加规范与合理地指导临床实践。我们从胰腺疾病领域入手，检索了现有的中文指南，参考相关标准，对其分析评价，结合自身实践中的心得体会，提出了一些改进意见。

《2017年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管 理指南》介绍

原文

何杲，杨桂元，杨晓俊，钱祝银。《2017年美国东部创伤外科学会胰腺坏死手术治疗实践管理指南》摘译。临床肝胆病杂志2017.10，33(10):124-129. 摘译

大约15％的急性胰腺炎患者发生胰腺实质和/或胰周组织坏死（即坏死性胰腺炎），并发症率和死亡率极高。约1/3会发生感染。坏死性胰腺炎患者病死率约为15％，合并感染者死亡率上升至30％。

历史上，对感染性胰腺坏死需要进行干预，而对有症状的无菌性坏死干预较少。胰腺坏死的临床症状可表现为持续发烧，顽固性恶心，嗜睡及无法耐受的其他更为严重的后果，特别是胆道或胃流出道梗阻。虽然传统上采用开放手术清创，但一直有观点认为手术带来的生理应激会导致并发症增加。过去30年来，努力减少干预带来的应激，对胰腺炎处置方法的进展贡献了重要作用。

过去十年，坏死性胰腺炎的治疗取得重大进展。这些进展主要来自于引流和清除胰腺坏死组织的微创治疗手段的进步，包括影像，内镜，腹腔镜和视频辅助后腹膜腔内镜技术(VARD)等图像引导的技术。20年来的文献总结表明，部分患者群体受益于这些新的治疗手段，预后得到改善。

随着急诊外科的发展，越来越多的此类复杂病人需要由急诊外科医生来处理。此类病人可能的最佳处理时机只有几个小时，要求医生在这有限的时间内决定干预时机和干预方式，不恰当的决策还可能会导致更多的并发症。由东部创伤外科协会（EAST）资助的该实践管理指南，目的就是为胰腺坏死患者的外科治疗决策过程提供循证建议。

慢性胰腺炎诊断、分类、分级标准的回顾与思考

杨桂元，钱祝银。慢性胰腺炎诊断、分类、分级标准的回顾与思考。中华胰腺病杂志2012.05，12(5):291-293. 下载链接

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）被定义为多种原因导致的胰腺慢性进行性不可逆性损害，伴随胰腺组织结构破坏，外、内分泌功能受损以及其他胰外表现的一种疾病。常见的致病因素，典型临床症状，影像学，病理组织学证据是诊断的基本要素。涉及到这些要素的具体诊断标准，以及用于判断疾病严重程度，进行分类分级，指导治疗，提示预后信息的分类标准则存在多种意见，极不统一。为了满足学术交流，提供可比参照，在充分交流讨论的基础上，世界各国的胰腺疾病专家提出了多种诊断与分类标准。这些标准有的已经落后于医学的发展，不能满足实际使用要求；有的存在局限性，不能普适；有的存在先天的缺陷，应用范围有限。

制定一个广泛适用，涵盖病因学，临床表现，影像学，病理组织学，病理生理学，严重程度分级，治疗策略等多方面，简单、客观、精确、通俗易懂的分类标准的呼声一直存在。但由于地区医疗条件的差异，医学认知水平参差不齐，检测方法的限制与技术局限，观察者间差异与标准化缺乏，需要考虑安全性与经济花费等问题，直至目前，尚没有一个分类体系能够完全满足前述的这些要求。本文回顾分析已有的相关标准，对其中的不足和可改进之处做了一些思考。