中国2型糖尿病防治指南（2017）：医学营养治疗原则
要点提示
● 2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成
● 应在评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好
医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。
医学营养治疗的目标
参考美国糖尿病学会（ADA）2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求，确定糖尿病医学营养治疗的目标：
1.维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
2.供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。
3.达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。
4.减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
5.控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
膳食营养因素
（一）能量
1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。
2.超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800 kcal/d)的营养治疗。
（二）脂肪
1.膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。
2.饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。
3.参考中国居民膳食指南（2016），应控制膳食中胆固醇的过多摄入。
（三）碳水化合物
1.膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%。对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节。
2.低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血糖负荷。
3.糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代谢。
4.定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。
控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
（四）蛋白质
1.肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。
2.推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1，过高的蛋白摄入（如>1.3 g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。
3.推荐摄入范围内，单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。
（五）饮酒
1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。
2.女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周不超过2次。
3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。
（六）膳食纤维
豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g纤维）、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14 g/1000 kcal。
（七）钠
1.食盐摄入量限制在每天6 g以内，每日钠摄入量不超过2 000 mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。
2.同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。
（八）微量营养素
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。
（九）膳食模式
不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病风险20%。6项大型队列研究和21项随机对照试验的Meta分析：每天摄入48~80g全谷物，2型糖尿病发病风险降低26%。此外，Meta分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生风险20%，因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化。
营养教育与管理
营养教育与管理有助于改善糖耐量，减低患者发展为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病患者慢性并发症的发生。应对糖尿病患者设立教育与管理的个体化目标与计划。
要点提示
● 成年2型糖尿病患者每周至少150 min中等强度有氧运动
● 成年2型糖尿病患者应增加日常身体活动，减少坐姿时间
● 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎重运动治疗
运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12~14年的糖尿病患者病死率显著降低。
2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：
1.运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。
2.成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周运动5 d，每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10 min），累计30 min/d，也是有益的。
3. 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。
4. 如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h），锻炼肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
5.运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记，有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。
6.养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。
7.空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
戒烟
吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加相关。研究表明2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟。
