骨转移癌治疗概论 浙江大学 叶招明 2020.2.25
骨转移是恶性肿瘤晚期最常见的表现之一
易出现骨转移的癌症
前列腺癌
乳腺癌
肾癌
甲状腺癌
肺癌
约占90%比例
单发骨转移约占10%
骨转移并发症不直接致死但降低生活质量，缩短生存时间。
体格检查与实验室检查
所有患者都要检查肺、甲状腺和腹部；
女性患者加查乳房，男性患者加查前列腺；
原发肿瘤一般比较小，不易发现。
血常规血沉
肝功、电解质
肿瘤标记物（PSA、CEA、AFP、CA199）
碱性磷酸酶
血清蛋白电泳
影像学与病理学检查
胸片能发现43%的肺原发灶患者，肺CT发现15%漏诊者
病变主要累及骨皮质或位于膝关节或肘部远端，则更可能是隐匿的原发肺癌
ECT全骨扫描可发现多部位的病灶，骨髓瘤患者中更常见冷灶
有限的骨吸收也有可能发生在进展期的转移性肾癌患者中。
活检在确定性手术前是必须的，可避免不恰当的手术，如对原发性骨肿瘤使用髓内钉将使肿瘤在骨髓腔内扩散而无法保肢。
活检如在放射科完成应与手术医师讨论避免不当的活检通道。
活检诊断原则
1、对于大多数患者简单的检查策略如使用CT和原发部位活检就可确认原发的肿瘤部位，对于未能确认原发肿瘤部位，CT结合FDG-PET有时能成功发现隐匿的原发病灶；
2、活检前充分评估的重要性：病变可能是来源于骨的肉瘤。可能发现其他更简单、安全进行活检的病变位置。转移性肾细胞癌血运丰富。多发性骨髓瘤患者可通过合理的实验室检查来避免活检。若无合理的活检前评估，单独通过活检仅仅只能确认小部分病人的原发病灶。若活检前评估能明确原发肿瘤部位，则进行冰冻活检时更具有信心；
3、没有诊断就没有治疗。
骨转移癌的治疗
ECOG计分法
0级：如柄前状况，一般既有完整的功能，无受限；
1级：重体力活受限，但能完成不费力的日常行为；
2级：能生活自理，但几乎无工作能力，起床活动时间少于一半；
3级：生活部分自理，一般时间卧床或坐轮椅；
4级：生活不能自理，完全卧床。
WHO三阶梯治疗原则
WHO三阶梯治疗具体细节
每次增加的量为此前24小时的总量或者是30%-50%的每日剂量，最大有效剂量决定于其副作用大小和患者的可耐性。
控释片的优点是可以减少使用的次数。
常用的癌性疼痛辅助药物
三环类抗抑郁药
治疗神经性疼痛、改善患者低落的情绪：阿米替林
抗惊厥类药物
治疗刺痛、神经痛效果好，可以与前者合用或单独使用：加巴喷丁
类固醇激素
非甾体抗炎药
肌松剂
化疗和激素治疗
对骨转移癌患者，有数种肿瘤对各类化疗和激素治疗仍反应良好；
应根据肿瘤组织学特点、骨浸润程度和患者预后采取不同的措施；
乳腺癌、前列腺癌、肾细胞癌和多发性骨髓瘤的处理方法不同。
二膦酸盐治疗
放射治疗
放射治疗适应证
同位素治疗
β或者电子发射体
钐153（美国）
铼-依替磷酸盐186（欧洲）
锶89（浙医附院）
碘131：甲状腺癌包括骨转移
观察及外固定
骨转移癌外科治疗原则
骨转移癌外科治疗原则
手术目标是减轻痛苦和早期恢复功能
3S：稳定stable
坚强 sturdy：避免二次翻修；
髓内钉优于接骨板（下肢）
接骨板优于髓内钉（上肢）
生存期 survivable：高凝状态易栓塞
技术陷阱
注意濒临骨折：如果手术延迟，应重新拍摄X线，评估肿瘤进展
避免濒临骨折等到完全骨折后进行治疗
搬运谨慎
髓内钉引起的骨折：合适的进针点和进针孔多扩2mm。
患者多伴骨质疏松，进针应在X线引导下进行
邻关节病变：骨水泥加强钢板或髓内钉内固定
尽可能保留关节以提高功能
有症状的关节病变建议使用人工关节
手术后放疗避免病灶扩大
