作者：特立独行的小辣椒
简介：作者为一文献搬运工，专注前沿生物医学，如果感兴趣可以共同交流学习！
封面
众所周知，肺癌与心血管疾病是世界上累计人数最多，致死率最高的两类疾病，而在肺癌的治疗上，随着现代放疗，化疗的进步，加之精准医疗的逐步实施，其可控率得到了明显了提高，但是手术切除还是占了大壁江山。肺癌中分类中还是以非小细胞肺癌（NSCLC）为主，所以近年来大部分的治疗首先针对的就是NSCLC这个难啃的骨头，任何一点进步都可以使无数患者从中获益！
心血管疾病（CVD）中大家最熟悉的莫过于高血压，冠心病等，做为一种慢性病，在全世界范围内不知道有多少患者无奈于它，虽说合理的生活方式，膳食搭配，戒烟戒酒可以预防它，但是发病率还是居高不下。
那如果NSCLC的基础之上合并心血管疾病，那对于患者有有何影响呢？今天就给大家带来一篇近来BJC在线发表的文章：探讨了NSCLC和心血管合并症患者存活率的预测增加了手术切除率！
摘要（abstract）
本文在尚不清楚心血管疾病（CVD）合并症对早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的切除率和生存率的影响之下，选取2012-2016年英国癌症登记诊断为NSCLC的患者，并且由医院的记录确定了CVD并发症。
进行了以下分析：基于地理区域切除率变化的漏斗图；事件发生时间分析得出的手术切除率和死亡率；对最低切除率和估计生存变化的区域中较高切除倾向进行建模。
结果表明不同区域的切除率差异很大，CVD合并症患者的切除率较低，死亡率更高。但是CVD合并症不能解释区域切除率的变化，除此之外，如果把CVD合并症患者的的切除增加到最高切除区域的水平将增加一年生存率
前方高能预警！
背景（background）
心血管合并症对非小细胞肺癌患者以后的影响对于临床决策至关重要，但是其十分复杂且了解过少。有研究表明NSCLC患者心血管合并症比例很高。此外，肺切除术的围手术期风险很大，在合并症的情况下风险会增加。
所以本文的作者使用了来自英国公共卫生部国家癌症注册和分析服务（NCRAS）的数据以及医院发作统计信息（HES），旨在调查CVD合并症在多大程度上解释了手术切除率的地理差异；CVD合并症如何影响手术结局和应用建模显示CVD合并症如何影响手术组和非手术组的生存率。
方法（method）
从HES相关的NCRAS中提取了2012-2016年间诊断出的187432例患有189310例肺癌（ICDC33-C34）的患者的数据，且经过仔细排除创建了一个可能符合切除条件的分析人群（包括肺癌1/2/3A期） 如下：
Supplementary
Table 1: Exclusion criteria and numbers of patients included in the analysis
Inclusion
/ Exclusion criteria
Number
of tumours
Number
of patients
Number
of tumours excluded
Number
of patients excluded
Including all primary lung cancers
diagnosed 2012-2016. ICD10 C33-C34
189,310187,432--
Excluding known small cell lung cancer169,862168,11019,44819,322
Excluding all behaviour codes except
Malignant
169,823168,0733937
Excluding diagnosis from death certificate
only
166,897165,1472,9262,926
Excluding ages<15 or >100166,846165,0965151
Excluding missing mortality status166,736164,986110110
Excluding if missing censor date166,733164,98333
Excluding death/censoring date before
diagnosis date
166,720164,9701313
Excluding death/censoring date before
resection date
166,717164,96733
Excluding carcinoid morphology162,882161,2313,8353,736
Restricting to first tumour diagnosed in
period per patient (1 tumour per patient)
161,231161,2311,6510
Analysis
population (excluding stages 3B or 4 or patients missing stage of disease)
57,37357,373103,858103,858
CABG:
coronary artery bypass graft; PCI: percutaneous coronary interventions
并且从HES OPCS-4（人口普查和手术操作和程序调查分类第四版）代码中识别出进行过治愈性手术的患者，其中包括冠状动脉搭桥术（CABG），经皮冠状动脉介入治疗（PCI），瓣膜手术诊断程序和其他CVD程序。
社会经济地位也被纳入了统计，用以衡量一个地区的贫困程度，并且计算了区域切除的五分位数以及基于癌症的阶段，形态和查尔森合并指数（CCI）和诊断前27-3个月在HES中记录的合并症，推导出一个经过修改的CCI,其中派出了CVD诊断代码。
何谓查尔森合并指数（CCI）:
<u>Charlson score是1987年Charlson等提出的，指除基础疾病以外的其他器官或组织的损伤及异常，在老年患者中发生率较高。Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index),对患者合并症情况进行积分评价.</u>
Charlson GroupDescriptionCharlson ScoreNotes
1Acute Myocardial Infarction1Excluded from CVD-free comorbidity score
2Congestive Heart Failure1
3Peripheral Vascular Disease1
4Cerebral Vascular Accident1
5Dementia1
6Pulmonary Disease1
7Connective Tissue Disorder1
8Peptic Ulcer1
9Diabetes1Only highest score is counted
10Diabetes Complications2
11Paraplegia2
12Renal Disease2
13Cancer2Derived from cancer registry data rather
than HES data.
14Metastatic CancerN/A
15Liver Disease1Only highest score is counted
16Severe Liver Disease3
17HIV6
统计分析如下：
Ⅰ（切除率随地理区域的变化）：漏斗图用于绘制标准化切除率（SRR）来研究区域切除率的变化，其通过逻辑回归模型获得每个区域中观察到的切除数目除以预测的切除数目来计算的。对各种主要因素（eg：年龄，诊断，性别，CVD合并症……）逐步调整逻辑模型。
Ⅱ（CVD合并症对切除和死亡率的影响）：使用事件发生时间分析（Cox比例风险回归和灵活的参数模型）分别研究CVD与三个结局之间的关联：（1）从NSCLC诊断到切除的时间，（2）从NSCLC诊断到死亡的时间。 （3）从切除到切除后死亡的时间。除此之外使用了Schoenfeld残差对所有Cox回归模型的比例风险加色进行测试。
Ⅲ：敏感性分析用以观察患有3A期癌症的NSCLC患者是否改变了前述发现。
结果（result）
研究人群：
2012-2016年之间确诊的161231例NSCLC患者中，由11030（6.8%）在诊断前进行了CVD手术，70224（43.6%）未进行手术但是进行了CVD的诊断：其中23201（14.4%）仅患有高血压，占比最高，其次为缺血性心脏病和外周动脉疾病。
切除率：
所以患者切除率为15.2%，且在癌症诊断的每一个阶段，与没有CVD的患者相比，有CVD程序或诊断的患者的切除率要低得多
地理差异：
1-3A期癌症的切除率在不同地区有较大差异，经过调整病例混合，并没有显著降低差异，CVD合并症仅解释了切除率总体变化的很小一部分--1.9%，相比之下，年龄解释了变异的10.2％，癌症分期为9.1％。 如图：
切除风险：
与没有CVD的患者相比，具有CVD合并症或诊断的患者被切除的可能性较小（CVD合并症和诊断的未经调整的危险比分别为0.71（95％CI 0.67-0.74）和0.66（95％CI 0.64-0.68） ）。并且被诊断为充血性心力衰竭的患者切除率最低。如图：
死亡风险：
不管如何，与没有CVD的患者相比，有CVD的患者切除或者不切除的死亡风险都较高！调整后，切除后30天死亡率从1.5%（无CVD）增加到2.5%（患有CVD） 如图：
切除倾向：
对于患有CVD合并症的人群，在患有1、2或3A期NSCLC的患者中，最低五分之一和最高五分之一区域的平均切除率分别为24％和47％，如果将最低五分之一区域的患者的切除倾向增加到最高五分之一的水平，将视患者组合而定，将估计切除率从24％增加到44％（增加20个百分点）却死亡率降至3.2%。个人觉得这其中的因素最大的决定部分还是发达地区医疗资源更加充足，对于身体健康更加关注的原因。
以及形象的显示了患者切除率增加对于1年结局的总体影响如下图：
以上研究，归根到底还是对于非小细胞肺癌和心血管合并症切除率对于预后的影响，表明了CVD增加了NSCLC的早期诊断但是减少了肺癌切除的可能性，并且CVD合并症在切除/未切除人群中军恶化了生存预后。
同时，本文用到的方法从统计学的多种方法入手，结合临床数据分析，对于临床研究方面的同仁来说，也是一篇不错的参考，对于临床的应用如：临床NSCLC和心血管并发症患者手术评估如何系统评分和预后如何处理等，都是不错的课题，感兴趣的可以仔细研读。
参考文献：
1：https://www.nature.com/articles/s41416-020-0869-8#MOESM1
2：https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0284186X.2017.1324213
3：https://www.jianshu.com/u/59708b6e50e3
