漏斗胸
今天我们来了解一下什么是漏斗胸呢？
漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，约占前胸壁畸形的90%以上。发病率0.1%~0.3%。男女比例为4:1。
病因：
病因至今尚不完全清楚。有学者认为此病是先天发育异常，也有学者认为此病与膈肌中心腱过短，牵拉胸骨末端和剑突有关。
病理：
（1）漏斗胸的特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋软骨向后凹陷，使凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，迫使心脏受压、移位，大血管扭曲，从而影响心脏活动，使心每搏输出量减少。
（2）根据胸骨体有无旋转可分为对称型和不对称型。
临床表现：
（1）通过外观即可诊断，即胸骨肋骨凹陷，漏斗状，腹前凸，颈肩前倾，背圆或平，年长患儿脊柱可有侧弯。不对称型漏斗胸可有胸骨或乳腺发育不良
（2）由于患儿胸腔前后径变短、心肺受压，患儿常出现运动后哮喘、心悸、心前区疼痛等，患儿喜静而少动。
（3）患儿生长发育差、消瘦、虚弱多病，可反复出现呼吸道感染。
如果孩子一旦被医生明确诊断为漏斗胸，我们可以通过矫正胸廓漏斗畸形，改善患儿心肺功能，从而消除患儿由于急性造成的心理障碍。一般的手术方式有胸骨翻转术、胸骨上举法、NUSS微创漏斗矫正术。需要做手术时，那我们该怎样去配合医生和护士呢？
在手术前我们需要观察哪些呢？比如要注意：
（1）应加强对患儿的呼吸道管理，保持室内空气清洁、流通，防寒保暖，避免感冒，防止呼吸道交叉感染。
（2）指导患儿进行深呼吸和学习有效咳嗽、排痰的方法，对患儿及家长讲解术后肺部功能训练的重要性。
（3）协助医生做好呼吸功能评估，即肺功能测定，如果健侧肺功能值≤正常值的40%，应在肺功能改善之后再行手术治疗。
（4）查体时应注意保护患儿隐私。
术前我们应该如指导患儿的饮食与营养呢？
部分患儿因病变影响心肺功能，造成发育迟缓，体质瘦弱，因此术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性。指导患儿进食易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食。
在手术后我们需要观察哪些呢？比如要注意：
（1）观察患儿呼吸状态，注意患儿有无反常呼吸。观察患儿面色，口唇是否红润，有无发绀、呼吸急促等缺氧症状。保持氧气管道的通畅，注意观察患儿的血氧饱和度，保证患儿血氧饱和度在95%以上。
（2）持续心电监护，监测患儿生命体征至病情稳定，观察伤口有无渗血，周围有无皮下气肿。
（3）观察患儿有无呼吸困难，有无气胸。
（4）常规使用镇痛泵，注意镇痛效果及药物的副反应。
（5）术后应注意观察并记录伤口渗出液的颜色、性质、量。应注意观察敷料是否干燥，少量淡血性或淡黄色液渗出通常无需处理，如渗出液浸透敷料或有鲜血浸出敷料，应及时通知医生并给予伤口换药。
（6）患儿床旁准备吸痰装置。
（7）口腔及呼吸道分泌物应给予及时清除。
（8）鼓励患儿咳嗽、深呼吸，促进患儿肺扩张。可让患儿吹气球、吹口琴，以促进肺功能的恢复。必要时予拍背，2小时1次，雾化吸入，3次/天。
术后我们应该如何指导患儿的饮食与营养呢？
患儿麻醉清醒后6h即可恢复原有饮食，术后患儿多因伤口疼痛影响食欲，应鼓励患儿进食，消瘦的患儿必要时遵医嘱输入氨基酸、脂肪乳等给予营养支持。
体位及活动：
（1）患儿麻醉清醒前，应去枕平卧位。
（2）手术后6h即可协助患儿取半卧位，以利于患儿的呼吸及引流。
（3）患儿术后第1天可下床活动，半卧位休息为主。扶患儿坐起或下床活动时应以两手托患儿颈部背部及臀部，保持患儿背部挺直，避免单独采取牵拉上肢，术后应避免患儿侧卧位休息，以防钢板移位。
胸腔闭式引流管护理：少部分患儿安置胸腔闭式引流管，通常于术后2~3天拔除
健康宣教：
（1）术后第1天，可训练患儿憋气式吹气球，3次/天，5分钟/次，以增加患儿肺通气。
（2）指导患儿进行有效的咳嗽、排痰。
（3）嘱患儿睡觉时尽量保持仰卧位，勿侧卧。盖被轻薄，衣服不宜过紧。尽量避免胸部负重，以巩固远期疗效。
（4）防止跌倒等外伤，术后3月内患儿应避免剧烈的体育活动，防止胸部变形。
（5）手术3个月后坚持做扩胸运动。
（6）家长要及时纠正患儿的颈肩部前倾、驼背等不良姿势，指导患儿站立、行走时应抬头挺胸，去除不良习惯。
（7）定期复查（术后1、3、6个月），2~4年后取出钢板。
并发症观察及护理：
（1）气胸：气胸为手术后最易出现的并发症。气胸发生患儿多为大年龄，因为术前预先塑型的钢板轮廓不合适，术中安放后又反复取出重新塑型再安放固定，易导致胸膜破损。少量气胸可行胸腔穿刺，大量气胸者则需放置胸腔闭式引流。预防和尽早发现术后气胸是手术成功的关键，因此术后护理应监测呼吸功能指标。术后早期应密切观察患儿呼吸频率及节律变化；定时触摸伤口周围皮肤有无捻发音；定时听诊两肺呼吸音是否清晰一致；连续经皮氧饱和度（SpO2）监测是术后护理过程中早期发现气胸等呼吸功能并发症的较好的指标之一。
（2）胸腔积液多为少量反应性积液：发生率低，通常未予特殊处理，术后1月复查胸片，绝大多数病例提示积液已完全吸收。
（3）钢板移位：钢板明显移位者，发现后应立即予以再次手术固定，轻度移位如倾斜、下移等，可能与其原来畸形严重、术后3月内患儿活动量较大、有确切的跌倒碰撞史及患儿生长迅速（生长10cm/年）等因素有关，因此护理上应注意指导患儿术后1周内不宜侧卧位休息，勿弯曲、转动胸腰、不翻滚，术后1个月内背部保持挺直，2个月内不弯腰搬重物，3个月内避免剧烈及对抗性运动，尽量降低钢板移位的发生率。
（4）肺部感染：术后应遵医嘱合理使用抗生素，积极肺功能锻炼可有效地预防感染的发生。
前沿进展：
Nuss微创漏斗胸矫形术，是在凹陷胸骨后插入金属板，抬高胸骨，而不必切除肋软骨等任何组织器官。该术式创伤极小，美观，术后护理方便，早期患儿即可恢复活动，利于患儿心肺功能的恢复。目前该术式正逐渐得到外科医生和患儿的认可和接受，并在世界范围内推广应用。该术需要特殊的器械，技术操作要求较高，价格较为昂贵，且还需要再次手术将金属板取出，因Nuss手术在发展中国家应用受限。目前国内外也有较多经胸腔镜辅助治疗漏斗胸的报道。
知识拓展：
小儿外科医生唐纳德纳斯（Donald Nuss）
小儿外科医生唐纳德纳斯（Donald Nuss），出生在非洲南部，是治疗包括漏斗胸或胸壁下陷等胸壁畸形的先驱。在过去20年，Nuss已使1000多名小儿明显的减轻疼痛、失血并缩短恢复时间。举行研讨会，他向世界各地的医生传授微创手术方法。作为CHKD外科机构小儿外科的合伙人与东弗吉尼亚医学院的教授，Nuss在南非合作创建了纳斯医学院，并设立了住院医生以及梅奥医学院研究生奖学金。1987年，他发明了Nuss手术以治疗漏斗胸，由于他的开创性的工作，赢得了来自顶级外科医生的一致承认和国家媒体广泛关注。
小儿外科医生介绍（肿瘤组部分医生）
吴晔明 主任医师，医学博士，博士生导师
中华小儿外科分会第七、八届肿瘤学组组长、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会副主任委员、上海医学会小儿外科分会主任委员。《中华小儿外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》等杂志编委。
从实外科临床工作30余年，主要医疗特长为儿童肿瘤、儿童先天性消化道畸形和儿童胸腔疾病的手术纠治。除传统的开放手术外，擅长儿童胸腹腔镜微创外科手术。历年来作为项目负责人主持多项国家级和上海市级课题。曾获得国家级专利12项。在国内外专业刊物上发表论文150余篇，其中SCI论文30余篇；主编主译专著4部。
王俊 主任医师，医学博士，硕士生导师
国家卫计委小儿微创外科专家组成员，上海市小儿外科学会副主任委员。曾以高级访问学者在美欧著名大学和医学院研究、学习和访问，对新生儿外科、小儿普外科和微创外科深入研究，擅长各类复杂先天性畸形纠治。多次参加国际儿外科大会并大会发言。在SCI和核心期刊发表论文数十篇，参与编写《张金哲小儿外科学》、《儿童肿瘤外科学》等多部专著。
吕凡 医学博士，副主任医师
中华医学会小儿外科分会肿瘤学组委员，上海医学会小儿外科学分会委员，中国抗癌协会儿童肿瘤专业委员会青年委员。曾于美国斯坦福大学医学院访问学习。主持及参与多项国家级课题，发表相关论文20余篇，参编儿外科教材、专著2部。熟悉、擅长小儿常见病多发病的诊治以及儿童实体肿瘤的外科综合治疗。
小提示：
一、
1、入院时，请家长看清楚所持的入院告知书（二联单）信息是否正确无误。
2、少儿基金或学保患者住院需提供哪些凭证？
少儿基金实行划区定点医疗，我院接受杨浦区、虹口区、宝山区和崇明区的少儿基金定点结算，患儿住院，应当出示由参保学校或地段医院开具的“住院结算两联单”，其他区县患儿住院还需有转诊单或急诊挂号单，否则不可享受基金待遇。
3、大学生医保住院需出示哪些凭证？
持学校开具的“结算凭证”至入院处，如入院时未开具该证明，需在出院结算前该证明交至社会服务处或结账处，结算后补交的，不予享受大学生医保待遇。
二、
1、出院时，请至护士台确认出院信息后，携带磁卡和押金单至结账处结账。结账后凭结账清单，领取出院小结。当日开出的出院，请在11:00至护士台确认出院信息。
2、如需办理退血，请在结账后凭出院发票至血库（成人临补地下一层）取回用血证明，并带好血液中心开据的发票至办理用血处办理退款。
3、请勿多次询问您的孩子是第几个手术。请耐心等待！手术室在完成上一个手术后会及时来接您的孩子。或是早上查房时及时询问您的主治医生。
4、新华医院家属互助献血办理流程
（1）家属至成人临补地下一层输血科完善信息。
（2）献血者带好本人身份证，前往上海市血液中心互助献血。
血液中心地址：虹桥路1191号（近伊犁路）
总机电话：021-62758027 献血热线：021-62758257
乘车路线：8号线至四平路，站内换乘10号线至伊犁路出站。
（3）家属至平凉路办理用血证明后，用血证明交至护士台。
本市户口至户口所在区献血中心办理用血证明。
异地户口至平凉路333号办理用血证明。
（4）持献血证至输血科登记。
儿肿瘤外科专家门诊时间：
吴晔明：特需门诊：周二上午
王 俊：特需门诊：周三上午
专家门诊：周五下午
吕 凡：专家门诊：周三下午
参考文献：《小儿外科护理手册》
编辑：胡蓓蓓
长颈鹿病房出品
（小儿肿瘤外科部分护理人员）
