【算是给自己的一封长信，记录一个演讲和这学期的临床见习······】
Whenever you feel like criticizing any one, just remember that all the people in this world haven't had the advantages that you've had. ——The Great Gatsby
比尔·盖茨夫妇在Stanford2014年毕业典礼的演讲，是我最近看到的最喜欢的演讲，其主题是optimism。
让普通人也能拥有个人电脑是比尔·盖茨创业之初的愿景，其内在驱动力，是他相信创新可以解决世界上最困难的问题（Innovation could solve the world`s toughest problem）。到1990年代，电脑已经很大程度上改善了很多人的生活，但盖茨没有止步，因为他看到了科技创新加剧了的贫富差距（inequality），富有的孩子可以使用电脑探索更大的世界，但贫穷的孩子怎么办？于是他开始向非洲的某些地区捐赠个人电脑。在提到自己第一次去非洲某个贫穷的社区时，他说：“I had seen statistics on poverty, but I had never really seen poverty.” 这一次的亲身经历，改变了他对贫穷的认知，因为他意识到导致贫困的或者贫困带来的更为严峻的问题，如疾病，也让自己怀疑，Did I still believe innovation could solve the world`s toughest ? 是的，他仍然坚信。演讲中提到，2014年已经有新研发的抗结核药物进入三期临床试验，在费用和治疗时间都降低了的同时提高了治愈率（从2000美元、治愈率50%、18个月到小于100美元，治愈率80%、6个月）。盖茨相信：“Optimism fuels innovation and leads to new approaches that eliminate suffering.” 他相信，他也做到了···
而最让我感动的，其实来自梅琳达。在印度，她见到了大量患有艾滋病的性工作者。她原本想和她们谈论艾滋病的危害，但她们想要谈论的，是社会对艾滋病患者的stigma。成为性工作者并不是她们的主动选择，而是被丈夫抛弃后、需要抚养孩子的无奈之举。而患有艾滋病之后，她们被社会所歧视、所隔离，她们渴望被接触（want to be touched），似乎这样才能体现自己的价值。随后梅琳达去了为垂死之人设立的机构，她用“totally and completely hopeless”来形容自己面对一个行之将至的艾滋病患者的感受。患者是30多岁的女性，因为患有艾滋病而被安排在角落里。面对她，梅琳达只能伸出手，握着她的手让她感到不那么孤独，说：“It`s going to be OK. It`s not your fault.” 出于语言的限制对方当然无法理解，而她也知道自己的话有多无力······随后十年，盖茨基金会建立了很多支持小组，让性工作者共同努力来阻止艾滋病的传播，组成的集体让一些人可以存钱不再以性工作为生计，同时也让她们在社会上不再那么低微。梅琳达说，optimism不是被动的期望，而是一种相信能用双手把世界变得更好的信念，只要我们不丧失希望，不忽视苦难的存在。
盖茨和梅琳达都提到一点，那就是只有当你真正看到了苦难，你才能真正地去帮助，你的optimism才会起作用。我想这确实是出于他们自身经历的总结。他们的演讲，是希望学生们在看到苦难以后，依然带着optimism用创新去解决这些问题。于我而言，这一点期望似乎过高，自己没有这么宏观的动机，所以触动并不是特别大。真正给我很大触动的，是梅琳达对empathy的诠释，以及在演讲最后，她对学生们非push式的呼吁。
在演讲最后，梅琳达对学生说，你们不需要着急去改变世界，你们有自己的事业、要去还债、有对象要约会要结婚······但是在你人生的过程中，很可能毫无预料的一个契机，你看到了人间苦难，只要那时候，"Don`t turn away because that`s when the change is born." 看过大大小小的演讲，听过许多呼吁，但没有一个呼吁像这样让我印象深刻。没有家长式的教导、没有急切的劝诫，而是在学生们心中埋下的一颗默默的种子，等待着，在人生前进过程中某一契机下，它就有可能发芽······
在谈到empathy时，梅琳达说母亲们想要给孩子提供的没有什么差别，而有差别的是他们能够提供什么。那么，是什么造成了这样能力的差异呢？梅琳达说，盖茨的成功除了努力，还有另外一个基本要素，那就是运气，纯粹的运气。你在哪儿出生、谁是你的父母、你在哪儿长大······她承认，“None of us earn these things, they are given to us.” 如果扔掉这些，你会是谁、你会在哪里？“Empathy intensifies if I admit to me that could be me.” 我想这一句话，概括了梅琳达对empathy的理解。（梅琳达对盖茨成功的归因再次强化了我的观念，那就是成功不仅仅依赖主观因素，也依赖客观因素，而对于一个人的成功哪一因素占主导，我想我们都无法得知，甚至本人都可能不知道·······）
在朗文词典里，对empathy的解释是："the ability to understand other people's feelings and problems"。在最近阅读的一本书《沟通的艺术》中，对同理心的定义是“从某个人的角度来体验世界，重新创造个人观点的能力”。Empathy不是sympathy（the feeling of being sorry for someone who is in a bad situation），《沟通的艺术》对两者做出了区分：第一，同情心表示你用自己的观点来看别人的困境而产生的悲悯之心，而同理心是你设身处地地思考对方的处境而产生的感同身受；第二，只有在我们明确知道别人痛苦的原因之后，我们才会产生同情，但没有同情也可能同理。为什么梅琳达用的是empathy而不是sympathy？在我的理解，梅琳达既有同情心也有同理心，但很显然，她所希望学生们有的不仅仅是看到苦难后的悲悯之心，而是更深一层，“That could be me.” 。如果仅有悲悯之心，我想我们不会有多少行动，因为那是别人的生活；而如果承认“抛去所有我们与生俱来的优势，我们的运气，我们也可能经历那样的苦难，我们也可能成为他们”这样残酷的事实，这一事实本身会给我们带来恐惧，而恐惧带来动力。
作为医学生，我从学习医学课程开始就不断接触各种各样的疾病。在前期，学习以疾病为中心，包括疾病的流行病学、病因诱因、病理生理机制、临床表现、诊断、治疗与预后······经过专业课程的学习，对各种疾病有了理性的认识，但正如盖茨说：“I had seen statistics on poverty, but I had never really seen poverty.” 在前三年我更多接触的是疾病本身，而对疾病对个体所造成的影响的方方面面以及他们的心态没有真切的体会。临床实习的三个多月，四个科室，我想自己收获的不是了解了多少疾病类型，而是对疾病的认识从理性转变到感性。自己更加意识到，疾病是依附患者存在的，是医生与患者的共同的敌人，医生工作的重心不应该是疾病本身，而是患有这个疾病的这个人。从这一层面上来说，我们所说的“治病”更准确的说法应该是“用医学手段协助患者战胜疾病”，这里我用的是“协助”而不是“帮助”，因为在我看来，把医生这个职业过于“天使化”会对从业者形成道德压力。
在理论课程的学习过程中，见识了人的一生各个阶段可以患有的各种各样的疾病，以致于我多次感慨，自己能够活到现在并且没有伤痛是多么地幸运。我们认为理所当然的事情，其实暗藏着很多幸运的成分。学习21三体综合征时，我想感谢来自父母的生殖细胞分裂正常没有多那一条染色体；学习法洛四联症时，我感谢胚胎时自己的动脉干成功反向转动没有形成室间隔缺损；学习食道、外耳道异物时，我感谢儿时自己没有调皮到吞硬币，或者把小东西放进耳朵里取不出来；学习鼻咽癌时，我感谢自己现在没有身处鼻咽癌高发地区；现在我感谢自己四肢健全，生活自理，没有重大疾病的痛苦······临床实习开始之后，我才真正接触患病的个体。当把他们身上所表现出来的症状和曾经学过的临床表现对应起来，我意识到，是的，这是疾病。
疾病也许有高危因素，如大家所熟知的吸烟可以导致肺癌、长期饮酒容易导致肝硬化进而转化成肝癌、有结肠癌家族史的人发病率比一般人高数倍、开车超速发生车祸被撞得需要截肢······这些疾病在一定程度上，我们都可以避免，或者说主动选择来降低自己患病的概率。但很多情况下，疾病的降临并没有这样的预兆，并不会给你心理准备，也没有可实际操作的可控因素。
在头颈部肿瘤科，一个左下肢患了尤文肉瘤并全身转移的13岁女生，每次查房时，她都表现很冷淡，一副高傲的样子，似乎世界与她无关。因为知道治不好，所以她对治疗很抗拒，要求回家，只剩下父亲在争取，最后父亲执拗不过她，也许也有经济上的压力，最后放弃了治疗。我仍然记得对她查体时，摸她左下肢时所感受到皮温升高的质硬包块，仍然记得，由于化疗掉光了头发而戴着帽子的她那一张苍白的脸······
在肾脏内科，一个高一的男生，毫无征兆患上了尿毒症，来就诊时，血压接近200mmHg，而肌酐接近700umol/L，可供选择方案只有透析，有条件的情况下尽量肾移植。这个男生最开始引起我注意的原因，是问病史时知道初中时他就开始吸烟喝酒，并且长期和父母分离，由爷爷奶奶带大，算得上典型的留守儿童。表面上看起来，虽然他很瘦也偏矮，但他的精神状态完全不会让你想到他竟然患有尿毒症·····查房时，老师详细地给他和他妈妈说明了病情和可选择的治疗方案，让他们考虑。我难以想象，一个10多岁的孩子该要以什么样的心情来面对这样的事实······
在神经外科，同一病房里的两个床位相对的病人，她们都是中年女性，患的都是同一种颅内血管瘤，但由于血管瘤所在位置不一样，也就造成了手术难度、手术费用、预后、术后的恢复快慢等等的不同。查房时老师为了向更严重的病人说明病情，对两者进行了详细的对比，以让患者有心理准备······就患者而言，也许原本她可以选择更好的生活方式，防治心血管疾病等来预防血管瘤的形成，但如果形成了血管瘤，她可以选择血管瘤生长的位置吗？······
在血管外科，一个接近30岁的青年男性，16床，左下肢被石头砸伤导致腘动脉破裂，等了两周最后终于截肢。我最初对他有印象是因为查房时看见他和我一个姓，于是便开始关注。看见陌生人就会不自觉地去寻找和自己的关联点，这是人的共性吧。最开始室友跟我说每天她和带她的师兄的主要任务就是给16床换药，我还完全没有概念，等到周末自己值班和值班医生一起给他的腿换药，看到他伤口才觉得被震撼······我承认自己是第一次亲眼看见这么大的伤口，学过的解剖结构竟然这么真实地出现在了我的面前。从外到内，皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉···小腿内侧超过1/2的前三层已经缺失，我清楚地看到了腓肠肌的走形······在那一刻，我突然被自己提醒，人身真的是肉体啊。有时候我在想，在等待截肢的过程中，他对自己的这条腿是怀有什么样的心情呢？这条腿在他身上时，不断渗出液体，带给他时时刻刻的痛苦，患肢本身对任何刺激有反应，并且还可能感染造成更严重的问题。他会期待尽快手术解除这样的痛苦吗？
看到别人患病的不幸，和自己此时此刻的健康的幸运对比，自然产生了悲悯之心，我想这便是从自身角度出发看待苦难的同情之心。但作为医学生，如果我们仅仅着眼于看到病人的痛苦，估计同情心会泛滥得把自己都淹没了吧。如果采取和梅琳达相同的角度来看，我们也许会得出一样的结论："That could be me." 于是便到了同理心。一方面，站在患者的角度来看待问题可以帮助我们理解患者的痛苦，是医学进步的动力来源之一，改善我们对患者的态度以及更好地理解某些问题；另一方面，承认自己也可能患上这样的病，会让我们生活得更谨慎，不熬夜、低盐低脂饮食、多喝水等等不再只是离自己很远的建议。
我不得不承认自己在与患者接触时，有过这样一个阶段，即对患者的态度依据患者及家属对自己的态度。假设有两个患者家属，一个受过教育，对我礼貌、感激，而另一个没有受过教育，说话不好听，甚至因为我实习生的身份而不信任我，两者分别与我对话。在这一阶段的自己，面对前者会带有微笑地耐心讲解，面对后者会也许就会冷漠地回应，甚至心里还忍不住地对对方做出各种负面评价，与前者进行对比。这种情况下，自己面对患者及其家属情感性的反应是被动而不是主动的，你对我好，我才对你好。细想一下，这其实还是从自身角度（别人对自己好不好）出发来面对患者， 你对我好我才同情你，要不然你不幸是你自己的事，这甚至都算不上同情心·····但如果站在患者的角度来看，也许能更好地理解他们的态度差异。对于前者，他懂得控制情绪，知道好的态度能从医生那儿获得更多，而对于后者，他此时此刻的关注点在患者身上，疾病本身已经让他焦头烂额没有精力再来管理自己的情绪了。那么什么决定了他们面对医生时情绪控制能力？受教育水平、人生经历、认知水平、经济实力、病情的严重程度······而其中有多少纯粹幸运的成分呢？当我发现自己关注点不再是患者家属对我态度给我带来的感受，而是态度差异背后的原因时，我想自己离同理心更近了。在这一阶段，我的态度并不取决于外界因素，主动而非被动。你对我好或者不好，我能够分析出原因并理解，虽然不一定接受，但那并不重要。而我都以作为一名实习生现有的认知水平来对待你，进而关注自己现有的是什么认知水平，自己能够提供给患者什么态度······
这时想起两个自己没有直接接触的两个患者家属。一个是在神经外科，她的老伴患了血管瘤，第一次介入手术没有成功，后来准备第二次手术，查房时老师向他们讲述病情以及第二次手术可行方案和存在的不确定性，让他们考虑后选择。她非常担心，找了多个医生询问方案，连续两三天查房提出的问题都是之前老师所讲解过的，甚至我们查过房了她还会跟着来继续问问题，当时自己的第一反应是，老师不都讲清楚了吗，为什么还要一而再再而三地问相似的问题？ ······第二个是在血管外科，第一次听说时，是老师在值班室说有个患者（其实是患者家属，我后来才知道）太烦了，自己已经在门诊让她等着告诉她有床位就会通知她入院，但她竟然要求马上入院，连续两天找自己哭诉，后来上上下下哭遍了，到了科室主任那儿，最后不得不把她收进病房。刚听到时，我的内心是有些鄙夷的，在没有任何背景了解的情况下，对她进行了评价：怎么这么无理，竟然哭到了科室主任去。后来查房时，听同学说起她，才知道她是患者母亲，而患者才21岁，大二，患的是腹膜后恶性肿瘤。这时我不由得一惊，我该如何来评价这样一位母亲呢？就事论事，虽然我不赞成她哭诉的行为，但是我想自己理解她作为一名母亲的心情······
还有一些问题现在自己也还没有想明白。有时候看到有自主意识但完全没有生活质量的长期卧床的病人，或者是发生意外抢救了回来但其实也处于弥留之际的病人，我会想，我希望自己老去后是怎样的状态呢？我希望自己以怎样的方式死去？这可以拓展到一个大的话题，那就是安乐死。在上学期看过《如何死亡：西蒙的选择 》（ How to die: Simon’s Choice）之后，自己对安乐死暂时倾向于肯定的态度，但经历尚少的自己不应该过早下定论吧。还有一个问题是，如何面对由于重大疾病而处于极度悲痛的患者及家属？这是一个超越普通安慰的话题，因为这时候，自己的角色不仅是一个应该做出合适回应倾听者，还是一名医生·····
