冠心病

　　考情分析

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞或（和）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

　　　　危险因素　　冠心病病因是冠状动脉粥样硬化，和下列因素有关：

　1.血脂异常 2.高血压 3.吸烟　　4.糖尿病或糖耐量异常 5.性别　　6.年龄 7.肥胖 8.长期精神紧张　　9.遗传因素

　　　　西医分型　　1.急性冠脉综合征包括：不稳定型心绞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性心梗。　　2.慢性冠脉病变　　稳定型心绞痛；冠脉正常的心绞痛；无症状型心肌缺血；缺血性心肌病。

　　　　预防　　一级预防：防控危险因素　　二级预防：ABCDE　　A：抗血小板凝集　　B：β受体阻滞剂　　C：控制血脂和戒烟　　D：控制饮食和治疗糖尿病　　E：向患者和家属普及冠心病教育和鼓励有计划的有氧运动。

心绞痛

　　考情分布　　本节执业考点多分布在辨证论治，其次是临床表现、西医治疗和中医病因病机，西医病因病理少量考到；助理多分布在辨证论治上，其次是中医病因病机。　　　　心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所致的临床综合征。　　本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“卒心痛”、“厥心痛”等范畴。

　　　　中医病因病机　　本病中医病因主要为寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，心脉痹阻而发胸痹。　　本病病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。本病是以气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本，血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证。

　　　　临床表现　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的五大症状特点如下：　　1.部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。　　2.性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。

　　3.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

　4.持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，很少超过15分钟。

　5.缓解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。　　疾病关键词：中老年患者＋吸烟史＋胸痛3-5分钟＋服硝酸甘油缓解＋ST段水平下移＝心绞痛

　　　　实验室检查及其他检查　　心电图　　可发现心肌缺血，是诊断心绞痛最常用的检查方法。　　1.静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室传导阻滞、束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。　　2.心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。

　　3.心电图运动负荷试验：运动方式主要为分级活动平板或踏车。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80毫秒）持续2分钟为运动试验阳性标准。

4.心电图连续动态监测：胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于心绞痛的诊断。

　　冠状动脉造影　　对冠心病具有确诊价值。主要指征为：①可疑心绞痛而无创检查不能确诊者；②积极药物治疗时心绞痛仍较重；③中危、高危组的不稳定型心绞痛拟行血管重建治疗者。　　一般认为，腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。

　　　　诊断与鉴别诊断　　诊断　　诊断要点：根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

　　分型　　稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛）　　不稳定型心绞痛主要包括：　　①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。　　②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。　　④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

　　　　鉴别诊断　　急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，和/或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移和/或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白l或T、CK-MB等）增高。

　　　　西医治疗　　1.发作时的治疗 （1）休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。（2）药物治疗：若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油（考点），亦可使用硝酸异山梨酯。　　2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂（地平，考点）。

　　3.不稳定型心绞痛的处理　　一般处理：急性期卧床休息1～3天；吸氧、持续心电监测。　　抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（低分子肝素）。　　缓解症状：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（严重的不稳定型心绞痛患者常需三联用药）。　　介入和外科手术治疗。

　　　　中医辨证论治　　1.心血瘀阻证　　证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫纡曲，脉弦涩或结、代。　　治法：活血化瘀，通脉止痛。　　方药：血府逐瘀汤加减。（考点）

　　2.痰浊内阻证（考点）　　证候：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。　　治法：通阳泄浊，豁痰开痹。（考点）　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。（考点）

　　3.阴寒凝滞证　　证候：猝然胸痛如绞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸气短，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。　　治法：辛温通阳，开痹散寒。　　方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。（考点）

　　4.气虚血瘀证（考点）　　证候：胸痛隐隐，时轻时重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，伴有齿痕，苔薄白，脉缓弱或结、代。　　治法：益气活血，通脉止痛。　　方药：补阳还五汤加减。

　　5.气阴两虚证（考点）　　证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱或结、代。　　治法：益气养阴，活血通络。（考点）　　方药：生脉散合炙甘草汤。　　6.心肾阴虚证　　证候：胸闷痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。　　治法：滋阴益肾，养心安神。（考点）　　方药：左归丸加减。

　　7.心肾阳虚证　　证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢水肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。　　治法：益气壮阳，温络止痛。（考点）　　方药：参附汤合右归丸加减。（考点）

　　例题解析

　　冠心病心绞痛气阴两虚证的治法是　　A.益气温阳，宁心安神　　B.益气养阴，活血通络　　C.养心壮胆，安神定悸　　D.养心滋肾，宁神复脉　　E.益气补血，宁心定悸

  『正确答案』B『答案解析』气阴两虚证的治法是益气养阴，活血通络。

　　心绞痛的疼痛典型部位，在　　A.心尖区　　B.心前区　　C.胸骨体下段之胸骨后　　D.胸骨体上中段之胸骨后　　E.心窝部

  『正确答案』D『答案解析』疼痛典型部位在胸骨体上中段之胸骨后。

　　心绞痛发作时，首选的速效药物是　　A.普奈洛尔（心得安）　　B.硝苯地平（心痛定）　　C.硝酸异山梨醇（消心痛）　　D.硝酸甘油　　E.阿司匹林

  『正确答案』D『答案解析』首选的速效药物是硝酸甘油。

　　治疗冠心病心绞痛气阴两虚证，可采用的是　　A.血府逐瘀汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂　　B.补阳还五汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、利尿剂　　C.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤与硝酸酯制剂、ACEI剂、钙离子拮抗剂　　D.生脉散合炙甘草汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂　　E.当归四逆汤合苏合香丸与利尿剂、硝酸酯制剂、β受体阻滞剂

  『正确答案』D『答案解析』气阴两虚证可采用的是生脉散合炙甘草汤与硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。

　　患者，男，70岁。患冠心病多年，胸痛绵绵，心悸少寐，气短乏力，五心烦热，汗多口干，眩晕耳鸣，两颧微红，舌红少苔，脉细数无力。治疗应首选　　A.生脉散　　B.知柏地黄丸　　C.保元汤　　D.血府逐瘀汤　　E.瓜蒌薤白半夏汤

  『正确答案』A『答案解析』辨证为气阴两虚证，答案选生脉散。

　　患者，男，54岁。常于安静时突发胸骨后疼痛，每次约半小时，含硝酸甘油片不能缓解。心电图示有关导联ST段抬高。诊断为心绞痛，其类型是　　A.稳定型　　B.变异型　　C.卧位型　　D.中间型　　E.恶化型

  『正确答案』B『答案解析』心电图示有关导联ST段抬高提示为变异型心绞痛。

　　患者，女，62岁。既往有糖尿病和冠心病。平时有劳累时胸痛发作，近日安静时亦有胸痛发作，胸痛较剧，痛有定处，入夜加重，舌紫暗，有瘀斑，脉涩。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，心肌酶谱正常。应首先考虑的方剂是　　A.补阳还五汤　　B.瓜蒌薤白桂枝汤合涤痰汤　　C.枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤　　D.血府逐瘀汤　　E.参附汤合右归丸

  『正确答案』D『答案解析』辨证为心血瘀阻证，选血府逐瘀汤。

　　患者，女，62岁。有冠心病心绞痛史1年。今上午情绪激动后胸痛再次发作。查体：血压160/70mmHg，心率1OO/min。心电图示窦性心动过速、房性早搏、ST段水平型下降0.1mV。为迅速缓解症状应首先考虑的治疗是　　A.消心痛含服　　B.普鲁帕酮静注　　C.利多卡因静注　　D.硝酸甘油含服　　E.阿司匹林口服

  『正确答案』D『答案解析』心绞痛发作首选硝酸甘油含服。

心肌梗死

　　考情分析　　本节执业医师考点多分布在辨证论治上，其次是中医病因病机，西医病因病理、临床表现和实验室及其他检查少量考到；助理集中在辨证论治。

　　心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。　　本病与中医学中的“真心痛”相类似，可归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“脱证”等范畴。

　　　　西医病因、发病机制　　基本病因为冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。（考点）

　　　　中医病因病机　　本病与年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵等因素有关（考点）。　　基本病机为心脉痹阻不通，心失所养。　　病位在心，而与肝、脾、肾相关。　　病性为本虚标实，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主；标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。

　　　　临床表现及并发症　　（一）先兆　　患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。心绞痛发作较以往频繁、程度较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。

　　（二）症状　　1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。　　2.全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。

　　3.胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者可发生呃逆。　　4.心律失常以24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。　　5.低血压和休克 主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。　　6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

　　（三）体征　　几乎所有患者都有血压降低。部分患者可出现心脏浊音界轻度至中度增大，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。　　（四）并发症　　1.乳头肌功能不全或断裂 发生率达50%。　　2.心室壁瘤　　3.心肌梗死后综合征　　4.栓塞　　5.心脏破裂

　　　　实验室检查及其他检查　　心电图　　1.特征性改变　　ST段抬高性AMI，其心电图表现特点为：　　①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。　　②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。　　③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。　　非ST段抬高型（2大特点）：无血栓形成，不用溶栓，以介入治疗为主；①无病理性Q波；②ST段压低，但不会下降（弓背向下的是急性心包炎）。　　疾病关键词：中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高＝心肌梗死

　　2.定位和定范围

部位特征性心电图改变导联

前间壁V1～V3

前壁V3～V5

广泛前壁V1～V6

下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

高侧壁Ⅰ、aVL

正后壁V7～V8

右心室V3R～V5R

　　●歌诀：一定熟记该歌诀　　前间123 前间壁V1 V2 V3　　局前345 局限前壁V3 V4 V5 　　广前1～6 广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5 V6　　正后7～8 V7 V8 　　高侧壁Ⅰ、aVL　　下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF

　　血清心肌坏死标志物肌红蛋白测定有助于早期诊断。　　肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物。　　肌酸激酶同工酶（CK-MB）其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

　　　　诊断和鉴别诊断　　1.诊断必须至少具备下列3条标准中的2条　　①缺血性胸痛的临床病史；　　②心电图的动态演变；　　③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。

　　2.鉴别诊断　　①急性肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置（S1Q3T深）。肺动脉造影可确诊。　　②急性心包炎：除aVR外，ST段弓背向下抬高。　　③急腹症　　④心绞痛 发作持续时间一般在15分钟以内，不伴恶心、呕吐、休克、心衰和严重心律失常不伴血清酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高。

　　　　西医治疗　　（一）监护和一般治疗　　1.立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常。　　2.对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1～3天，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。　　3.缓解疼痛：应迅速给予有效镇痛剂。

　　（二）心肌再灌注治疗　　1.溶栓（常用尿激酶）：　　（1）适应症：除了禁忌症都可以考虑溶栓　　①心前区疼痛持续30分钟以上，硝酸甘油不能缓解　　②两个或两个以上ST段抬高　　③起病时间≤6小时　　④患者年龄＜75岁

　　（2）禁忌证　　①半个月内有活动性出血、手术、活体组织检查、心肺复苏等病史　　②高血压控制不满意，＞180/110mmHg　　③高度怀疑主动脉夹层者　　④既往有出血性脑血管病史或半年内有缺血性脑血管病史（包括TIA）　　⑤各种血液病、出血性疾病或出血倾向者　　⑥糖尿病视网膜病变　　⑦严重肝、肾疾病或其他恶性疾病　　歌诀：出血缺血脑肿瘤；主夹高压有外伤；近期手术穿刺术（穿刺大血管）

　　冠状动脉再通的判断指标

直接指标间接指标

冠状动脉造影显示再通心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50%

　胸痛2小时内基本消失

　2小时内出现再灌注性心律失常

　血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）

　　2.介入治疗（PCI）　　经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）　　3.消除心律失常　　4.控制休克 ①补充血容量。②升压药：多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素静脉滴注。③血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。　　5.治疗心力衰竭 ①主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿剂为主。②在梗死发生24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂。③有右心室梗死者慎用利尿剂。

　　6.其他 ①β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ACEI的应用。②极化液疗法。③抗血小板：目前推荐氯吡格雷加阿司匹林联合应用。④抗凝疗法：目前多采用低分子肝素皮下应用。　　7.非ST段抬高心肌梗死处理 不宜溶栓治疗，以积极抗凝、抗血小板治疗和PCI为主。

　　　　中医辨证论治　　1.气滞血瘀证　　证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结、代。　　治法：活血化瘀，通络止痛。　　方药：血府逐瘀汤加减。（考点）　　2.寒凝心脉证（考点）　　证候：胸痛彻背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。　　治法：散寒宣痹，芳香温通。　　方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。

　　3.痰瘀互结证　　证候：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。　　治法：豁痰活血，理气止痛。　　方剂：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。　　4.气虚血瘀证　　证候：胸闷心痛，动则加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结、代。　　治法：益气活血，祛瘀止痛。　　方药：补阳还五汤加减。（考点）

　　5.气阴两虚证　　证候：胸闷心痛，心悸不宁，气短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结、代。　　治法：益气滋阴，通脉止痛。（考点）　　方药：生脉散合左归饮加减。（考点）　　6.阳虚水泛证　　证候：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脉沉细。　　治法：温阳利水，通脉止痛。　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　7.心阳欲脱证　　证候：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。　　治法：回阳救逆，益气固脱。　　方药：参附龙牡汤加减。

　　例题

　　急性心肌梗死最常见的心律失常是　　A.房性早搏或心房纤颤　　B.室性早搏或室性心动过速　　C.房室传导阻滞　　D.预激综合征　　E.右束支传导阻滞

  『正确答案』B『答案解析』急性心肌梗死最常见的心律失常是室性早搏或室性心动过速。

　　缓解急性心肌梗死疼痛的最有效药物是 　　A.硝酸异山梨醇酯（消心痛）　　B.硝酸甘油　　C.吗啡　　D.安痛定　　E.硝苯地平（心痛定）

  『正确答案』C『答案解析』缓解急性心肌梗死疼痛的最有效药物是吗啡。

　　患者，男，50岁。急性心肌梗死第2天，少尿，血压80/50mmHg（10.7/6.7kPa），烦躁不安，面色苍白，表情淡漠，皮肤湿冷，大汗淋漓，脉细弱无力。应首先考虑的是　　A.左心衰竭　　B.急性肾衰竭　　C.心肌梗死后综合征　　D.低血糖反应　　E.心源性休克

  『正确答案』E『答案解析』从题干可知患者为急性心肌梗死伴有休克症状（面色苍白，表情淡漠，皮肤湿冷，大汗淋漓，脉细弱无力），因此判断为心源性休克。