【接诊情景】

刘某，女，58岁。2016年7月8日初诊。

主诉：腹胀、腹泻伴颈背部强硬疼痛、发凉半年余。

病史概述：患者半年前开始出现腹胀、腹泻，胃烧心难受不适，后颈脊背处凉痛强硬不适，并逐渐加重，曾在当地省市多家医院分别做胃镜示：慢性浅表性胃炎（非萎缩伴糜烂）、胃息肉。

肠镜示：结肠炎、慢性直肠炎。腹部彩超示：肝多发囊肿。

甲状腺彩超示：甲状腺多发结节。经中西药多方治疗无明显疗效，遂至国医堂求治。

刻诊：上腹胀满，食后尤甚，反酸烧心，嗳气频频，虚汗较多，颈项部强硬疼痛，后背部时时发冷、疼痛，乏力，心烦，咽干，口不苦不渴，无头痛眩晕，无肢体疼痛，无胸闷心慌，无恶寒发热，饮食可，眠差，大便每日3～4次，稀溏黏便，排便不爽，小便可，大鱼际处不饱满而表皮干燥，唇燥。

舌质暗，舌体胖大嫩，边有齿痕，苔薄黄腻，中有多处裂纹。

脉弦细，左寸浮关滑尺沉，右寸关滑尺沉。

六经辨证：太阳太阴阳明合病，属厥阴。

病机：上焦郁热津伤，中焦胃虚饮逆，下焦水热互结，卫津聚表，营卫不和。

核心病机：营卫不和，三焦不利。

治法：燮理中焦，调和寒热，调和营卫。

方药：黄连汤合诃梨勒散加茯苓。

【处方】

旱半夏18g，干姜12g，黄连12g，桂枝12g，生晒参片6g，炙甘草12g，红枣20g（切开），诃子肉15g，茯苓15g。

20剂，日1剂，水煎分3次服。

嘱：忌食生冷、辛辣刺激及过于油腻食物。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕这位患者也是表里同病，到这儿看病的人症状真的都比较复杂。

〔老师〕咱们辨证一下吧！

先看看表证：颈项部强硬疼痛，后背部发冷疼痛，虚汗多，眠差，舌暗苔薄，脉寸浮，辨为太阳中风证，卫津聚表，营卫不和。

再看看里证：上腹胀满，食后尤甚，大便稀溏，嗳气频频，泛酸，大鱼际不饱满，舌质嫩，舌体胖大，边有齿痕，苔腻，脉弦关滑尺沉，辨为太阴胃虚，饮气上逆，下焦水湿。

乏力，心烦，反酸烧心，咽干唇燥，大鱼际处皮肤干燥，舌质暗胖大嫩边有齿痕苔黄，中有多处裂纹。脉细关滑，辨为阳明病，热扰上焦，伤津。

大便溏黏，排便不爽，舌胖大嫩，边有齿痕，苔黄腻，脉关滑，辨为太阴阳明水热互结协热利，湿阻气机。

六经辨证为太阳太阴阳明合病，属厥阴。

病机涉及表里三焦，上焦郁热津伤，中焦胃虚饮逆，下焦水热互结，卫津聚表，营卫不和。

核心病机为营卫不和，三焦不利。

治法主要为燮理中焦，调和寒热，调和营卫。主方就用黄连汤来化裁。

〔学生B〕老师，为什么用黄连汤呢？

〔老师〕该案乃水火同病、寒热错杂之证。

表有太阳中风营卫不和，里有胃虚、太阴饮逆，阳明津伤，太阴阳明水热互结。

中焦胃虚为病机之关键。

这就是辨识病机的重要性，抓准病机，从胃气津液入手，表里同治，用黄连汤作为主方正对病机，诸症可迎刃而解。

黄连汤方证病机

黄连汤是个表里同治的好方子，既能调和营卫而解表，又能除水热互结于中焦之痞利而治里。

《伤寒论》说：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

黄连汤方：黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜一。”

条文中说“伤寒”，就说明这个黄连汤证太阳伤寒病仍然在表，素蕴热又有太阴之饮，邪热郁于里由胸入胃，素体中下焦有寒饮，邪热与水饮夹杂，上热下寒，寒热错杂，水火同病，表里同病，所以出现“胸中有热”，这是表（上焦）邪不解，里邪不得宣泄。

“胃中有邪气”，即热邪与水饮夹杂，这是胃中不适或痞满胀痛；

“腹中痛”，这是下焦寒饮或水热之邪互激而致，或出现协热利；

“欲呕吐”这是水饮上逆，或水热互结冲气上逆，或表不解气不旁流而冲逆于上。

所以，黄连汤会出现心胸烦热，口干或口渴，恶心，欲呕吐，胃中不适，烧心，或腹胀满，心下痞闷不舒，按之柔软，或胀满，或按之硬而不痛，腹胀痛或硬痛但不惧按，肠鸣，下利或不下利，便黏或排便不爽，伴或不伴表位或上焦证候，如头痛、身痛、汗出、恶风等症状群。

方证病机：上热下寒，胃虚津伤，表滞饮逆，水热互结。

方药功能：清热解表，和胃补津，旁流气机，降逆化饮。

黄连汤主太阳太阴阳明合病，属厥阴，主治寒热错杂，上热下寒，寒多热少偏重于表与中上焦。

黄连汤证虽有传变病仍在表病，条文“伤寒”直指有表，因表不通透而三焦寒（水）热（火）之邪不解，上热下寒。

黄连汤与半夏泻心汤相比，水饮较半夏泻心汤证为重，故在半夏泻心汤基础上去黄芩加桂枝三两，黄连增至三两，人参减为二两；

加桂枝以桂枝温中益胃，化饮为津，降饮气上逆，并温卫通营，解肌发表。去黄芩无少阳，热主在阳明，且太阴水饮较重。

加黄连量，因“胸中热”而上焦阳明热象明显，可加大药量集中清阳明湿热。

减人参量因津伤不甚，有桂枝温中补津，炙甘草大枣养津，无须大量人参。

现在大家明白了吧？