某，女，56岁。初诊。

患者于2008年12月因“右肾巨大肿瘤”（占右肾的2/3）于当地医院行“右肾摘除术”。2009年4月因肿瘤“脑转移”行开颅切除术。

患者自第一次手术后出现小便量少，渐至点滴而下，经多方治疗罔效，且有进行性加重趋势。

现症见：小便点滴而下，尿痛，小便时小腹坠胀感。

双眼睑、颜面、双下肢及双手背浮肿，握拳困难。耳鸣，脑鸣，头重、头晕。

汗出多，怕热，四肢偏凉，右下肢及左膝疼痛，双下肢困乏坠胀（患者自诉“像步行完几千里地一样”）。

口中和，不喜饮，纳食尚可，但食后心下痞满、腹胀，午后4时左右腹胀亦明显，得矢气后好转（患者自诉“感觉身体里像有气一样，放屁后肚子胀就减轻”）。

大便干结，需使用“开塞露”后方下，初为羊屎样，后为成形便。睡眠尚可。

体胖肤白，舌质暗衬紫，边有齿痕，舌苔薄白，脉沉伏不见，重按至骨方见寸弦。

辨病：癃闭。

辨证：血虚水泛。

治以化气利水，养血消肿为法，方用当归芍药散合四妙丸加减。

处方如下：荆芥6g，防风6g，桔梗12g，僵蚕9g，蝉衣9g，当归18g，芍药15g，泽泻15g，川牛膝15g，苍术15g，薏苡仁30g，厚朴12g，陈皮12g，车前子（包）12g，桂枝6g。3剂，水煎服。

患者服药2剂后，双下肢水肿减轻，小便时已无疼痛，小便较前通畅。

但3剂药服完，疗效仍不理想。下一步该如何辨治呢？

当日老师邮件回复：

本病属少阴病。

病机为少阴阳虚，寒饮内泛。

治以温阳利水为法，方用真武汤加减。

处方可参考：制附子（先煎）12g，茯芩15g，生白芍12g，生白术12g，干姜6g，猪苓15g，厚朴9g。水煎服。

次日开始服用上方，每日1剂，病症逐日减轻。至8月10日服最后1剂药，患者双眼睑、颜面、双下肢、双手背水肿完全消退，小便畅通，每日尿量约1500～2000ml，已无尿痛和小便时小腹坠胀感，右下肢及左膝疼痛消失，大便已无需使用“开塞露”，每日一行。

患者自诉：“自2008年得病以来从来没有这样舒服过，心情也好了。”

讨论：

1.关于前后辨证的分析

该患者右肾切除，肾的重吸收功能严重受损，且膀胱无残存尿存在，无导尿之可能，亦不能使用利尿剂，西医束手无策。接诊时见患者病情严重，症状繁多，辨证似无从下手。

仔细分析水肿产生的可能原因，下焦阳虚水泛、中焦脾虚水停、上焦敷布失职都可引起，本案患者三焦都已涉及。因患者体虚皮肤白，便秘明显，首先想到了肺与大肠。肺为水之上源，且肺与大肠相表里。患者病机虚实夹杂，补虚易助邪阻，决定分步骤治疗。

早在《内经》针对水肿就有“去菀陈荃”“开鬼门，洁净腑”的治疗大法，故用轻清疏散利肺之品，合上治疗血虚水盛的当归芍药散，再合治湿之四妙丸。

考虑患者阳虚水肿，稍加桂枝6g温阳化气利水，欲待水化后再温阳以治本。这种治疗，实践证明效果一般。

而老师抛开脏腑辨证，直接使用六经辨证的方法，直抵病机，以真武汤加减治疗，4剂而收捷效，大获全功，患者两年多的顽疾，顿时消失。

2.关于真武汤证《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，阵阵欲仆地者，真武汤主之。”

第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

真武汤原方由茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两，炮附子一枚组成。

柯韵伯先生认为：“坎宫火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚有寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因此立汤。”

喻嘉言先生认为真武汤“能收拾分驰离绝之阴阳，互镇于北方少阴之位也。盖人身阳根于阴，真阳飞越，须镇摄归根耳”。

罗东逸认为：“真武汤治表已解有水气。内外皆虚寒之病也……用附子辛热，壮肾中元阳，则水有所主矣；白术之温燥，建立中土，则水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉；而尤重在芍药之苦降，其旨甚微，盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以收散漫之阳气归于根。”

老师在方中改生姜为干姜，在于生姜温散，干姜温中散寒力强。以疏表之剂，宣邪外出，“提壶揭盖”和“开鬼门，洁净腑”之法的使用，必当察其人本气阴阳无亏方可使用，否则就像第一次处方，初服有效，继服无效，甚至会使真阳进一步受损耗散，反而会坏事！

不是《黄帝内经》上的治法有错，而是作为后学者的我没有很好理解它运用它，而真武汤通过温阳而达利水的目的，肾阳得以温摄，就像用柴火烧水，火旺了，自可水化为气，使不循常道之水归位，故水肿消而小便通。

3.关于附子

附子有诸多称号，诸如“药中四维”之一、“回阳救逆第一要药”“百药之长”“热药之冠”等。使用得当，自能挽人于水火之中，救万民于千钧一发之际，故才会有“祝附子”“吴附子”等医家，而众多医家却是谈附子色变。

赵羽皇认为：“人之一身，阴阳是也。上焦属阳而主心肺，下焦属阴而主肝肾。肝藏阴血，肾兼水火……附子辛温大热，必用为佐者何居？

盖水之所制者脾，水之所行者肾也。肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？

故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；

肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。盖五苓散行有余之水，真武行不足之水，两者天渊。

总之，脾肾双虚，阴水无制而泛滥妄行者，非大补坎中之阳，大健中宫之气，即日用车前、木通以利之，岂能效也？”

后在阅读《普济方》时，读到这样一个医案，曾治疗一妇人小便不利，诸医遍用治淋闭药无效，忽遇一医士诊云：“左右手尺脉皆沉而微，其证乃阳虚小便难故也。”投用附子、泽泻、灯心煎服，随通。

《小破格救心汤治疗抽筋失眠了汗出案》，此为糖尿病患者。

主要困扰他的是汗出、抽筋、皮肤痒及失眠，老师用小破格七剂后症状明显好转，血糖指标亦有所下降。

这告诉我们治病不能盯着西医病名看，主要症状解决了，机体功能亦能自己修复。

小破格是李可老先生经过不断的临床提炼出来的经验方，它是以慢火来温阳收敛，亦是四逆汤演变过来的方。

本方是由附子、干姜、炙甘草、红参、生山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生磁石、麝香构成，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。

病势急危时，开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时内不分昼夜频频喂服1-3剂；

病缓者，2小时喂1次，日夜连服1-2剂。

附子常用200-300g（大辛大热之性可破阴回阳），干姜60g（回阳通脉），炙甘草60-90（炙甘草即能扶正，又能监制附子毒性），人参10-30g（需另炖，浓汁兑服），山萸肉60-120g（救脱第一要药，敛正气而不敛邪气），生龙牡、磁石各30g（生三石潜降阳气，防附子辛窜），麝香0.2g（一天三次，开窍醒神之要药）。

破格救心汤增强了四逆汤回阳救逆之功，重用附子、山萸肉，使其发生质变，麝香、三石的增入，更具备了扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑、复苏高级神经功能的作用，从而救治呼吸衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生之神效。

2022年2月17日上午老师讲了《从水饮上冲角度看一则眩晕案例》，患者主要是头晕，伴有口干口苦，牙龈肿痛，口臭，胃脘不适，四逆，寐差，脉沉细，舌淡苔白。

老师分别从六经角度和脏腑辩证给我们讲解，六经方面主要是水饮上逆于清窍，水饮郁而化热所致，治之以温化水饮、平冲降逆。

从脏腑气机角度看，肝随脾升，胆随胃降，此为脾胃升降失常所致。

一个案例背后蕴含的知识点，需要我们不断的挖掘才发现。

如此案例中的四逆汤，以往老师也反复强调，而自己也只记得其温阳扶阳之功，忽略了其剂量的变化也会带来不一样的效果。

如附子和炙甘草等量时是以火伏土，炙甘草大于附子时是以土伏火，附子大于炙甘草主要是温阳回阳。

上午老师亦提到升降这一病机，“我们人生也一样升降浮沉，有欢乐有悲伤。”

升降正常则“四维如轮，中气如轴。”

下午老师则带我们详细的了解了这一升降体系，是李可老先生的学术思想圆运动理论和郑钦安扶阳学术相结合，也就是将彭子益圆运动学术思想和郑钦安先生注重人体本气自病的思想融合在一起的古中医。

老师说这和经方并不矛盾，有了经方的基础，再学习古中医就能更好的解决临床复杂病症。

老师通过少阴卦象（坎卦）的形成给我们讲解古中医体系，坎卦来源于乾卦和坤卦，取乾之中爻、坤之上下爻，因此其具有水之性，又具有火之性，也包含了阳升阴降的特性。

郑钦安先生亦强调这坎中一阳，这点真阳乃人身立命之根本，真阳即元阳，即生命原动力。

“元阳一动，四维升降正常，各循其道。”

四维即木火金水循环运行，土在其中，所以这中焦（中气、太阴）相当重要，生命元气全赖中气滋养，当我们运用其他方法治疗无效时，可考虑中焦元阳不足引起，用以火生土法。

厥阴（风木）之气是升发的，阳明之气要下降，当厥阴升不起来时可用柴胡、麦芽、茵陈等，阳明之气不降用枇杷叶、竹茹、枳壳、枳实等。

升降出入平衡了，疾病自然好转，这也是李可老先生提的“以病机统万病，执万病之牛耳”。

2022年2月25这周老师出差，周四没安排讲课，但周五的跟师也让自己收获不少，特别是查房时跟患者的交谈。

作为一个医生，不仅要知道疾病的治疗方法，还要关心患者的内心世界，给予健康指导。

刘力红老师也常说“健康的第一责任人是自己，当你把健康的责任交出去，就已经不健康了。

医生只是一个管道，让患者更好的了解自己。”

佳明老师也是这样，不仅告知患者疾病的治疗，更多的是教患者如何去预防疾病的发生。