无知之错与无能之错

在现代世界，我们如何应对越来越复杂的工作呢？

工作的过程中，难免我们会犯错，作者将人类的错误分为两类：一类是“无知之错”，在我们没有掌握正确知识而犯下的错误；一类是“无能之错”，在我们掌握了正确知识，但却没有正确使用而犯下的错误。

“无知之错”可被原谅，毕竟世界还是充满太多未知，我们也一直是在探索与试错中前行；“无能之错”不可原谅，在已知情况下，仅仅因为个人的粗心遗忘而导致事件发生，这类问题最适合清单来解决，作者为清单赋予了伟大的责任。

清单革命是一场观念变革

影视中，我们经常会看到抢救溺水者的画面，溺水者被救上岸，急救者按压胸部，并对其实施人工呼吸。随着溺水者一阵咳嗽，肺部的积水被咳嗽出，心跳恢复正常。但现实中，急救可没有那么简单。

书中提到抢救溺水女孩的故事，一个3岁大的女孩不慎跌入冰冷的池塘，8分钟后，急救人员赶到，发现孩子已经没有生命迹象，血压和脉搏都测不到，呼吸也停止了。但医护人员没有放弃进行心肺复苏，借用直升机火速送往医院，推进手术室，一个外科小组随即赶到，以最快的速度为孩子接上人工心肺，为了挽救这个女孩的生命，数十位医护人员要正确实施数千个治疗步骤，实属不易。最终，他们成功将女孩从鬼门关拉回了。

世界正从非常复杂到更加复杂。世卫组织发布的疾病分类，我们可以找到13000多种不同的疾病、综合征和损伤。医疗的复杂性包含疾病多样和实践过程复杂。就拿ICU来说，每位病人平均每天要接受178项护理操作，错误率只有1%。即便如此，这也意味着每位病人平均每天要承受两次左右的错误操作。

普通医疗事故尚可接受，但对于那些因为微小错误而造成重大影响的事件，会是什么后果呢？我们将目光移到航空业，曾经一款299型轰炸机，在试飞时仅因为忘记升降舵未实施解锁，结果是飞机爬升100米高后随即坠地，发生巨大的爆炸，5人机组中2人不幸遇难。

有了惨痛的经历后，一些专家想出了编制一份飞行员检查清单，自从这一看似愚蠢的清单投入使用后，299轰炸机的无事故安全飞行里程达到了290万公里。二战中，这头巨兽为盟军取得决定性的空中优势，并对纳粹德国实施了毁灭性的轰炸。

目光再回到医疗界，在约翰·霍普金斯医院一名叫彼得的专家为医生准备的清单，他没有列出所有的操作，而是挑选了数百种关键点并进行了试验。随后的一年中一直对清单进行跟踪。试验的结果令人惊讶：手术10天引发感染的比例从11%下降到了0。

当他想要推广这一举措时，对此当回事的人寥寥无几。任何有助于该清单推广的人他都没放过，但鲜有采纳这一做法的人。为什么好用的做法推广却困难重重呢？

有的医生觉得麻烦，增加了工作负担；有的医生觉得有损尊严，自恃拥有高超的技能何须清单。总的来说就是没有人愿意被迫做某事，一旦出现内心是拒绝的。而只有当个人发现某样东西为自己确实带来方便与好处时，才会敞开心扉接受。

从之前列举的例子可以看出，清单的功能强大。但没有什么东西是万能的，清单也不例外。我们需要搞清楚什么情况下有效，哪些情况下没有用处。

世界上的问题可以分三类：简单问题、复杂问题、极端复杂问题。简单问题是那些具有明确解决方法的问题，如烘焙蛋糕。复杂问题类似于把火箭发射到月球这类问题。极端复杂问题类似于抚养子女这类问题，一大特性就是结果的不确定性非常大。

清单要解决的问题多数属于复杂问题，有明确的解，但过程相当复杂，作者提到了工程师称为“强制函数”的方法，即用相对简单而直接的方法来迫使必要行为的发生，如使用清单来塑造行为。但需要不同专业的专家在通力合作下，完成不同的任务，这么复杂的任务很难用简单的“强制函数”加以控制。

作者通过探访建筑界的塞尔维亚建筑师参观了大楼的建设，发现团队的协作胜于单枪匹马，而他们之间的沟通也依靠着清单，不仅有工程清单，还有建议日程安排清单。在过去的几十年里，建筑领域的最大进展就是对进程跟踪和沟通过程不断完善。俄亥俄州州力大学的一项研究显示，美国每年发生的严重建筑事故只有20起，严重事故发生率不到0.002%。

作者不由得感叹，清单真的非常有效。

清单革命的行事原则

我相信此刻的你对清单的有效性有几分认同，自己也想在某些方面试试列出清单验证一下。但不要着急，让我们继续看看怎样的清单是好的？行之有效的？

在2005年8月29日时，卡特里娜飓风在新奥尔良市登陆，由于大幅低估了灾害的严重程度，电力被切断，各种通信中断，消息无法发出。下午，大部分市区被淹没，灾情不断被播报，但美国联邦负责人却视而不见。很多当地政府官员和自发组织者竭尽全力联络联邦政府，希望他们能知道灾区最需要什么，但却一直无法和对方取得联系。每个人都在等待救世主，但中央集权的解法方法只会让灾民们等得望眼欲穿。

与之相反的时沃尔玛的自发救援行动，高层会议的一句“请务必根据所掌握的信息及时作出最佳的的选择。记住，最重要的就是做正确的事情”。结果就是在整个救援过程中，沃尔玛总共运送了2498集装箱救援物资，并为灾民和指挥中心捐赠了价值达350万美元的物资。

这也是清单的关键所在，让每个人担负起自己的责任。事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法注定是要失败的。

每年，全球至少有700万人在术后残疾，至少有100万人没有走下手术台。据估计，手术后并发症的发病率在3%~17%的范围内，多数情况下是操作不当，遗忘了某项步骤。让人想不到的是，世卫组织其实是有执行相关的手册，但因为无所不包，反而失去了指导意义，总不可能边手术边翻阅厚厚的手册，医生需要的是简单、可测和高效的，那是否可以指定这样的手册呢？

答案是可以的，它就是我们所说的清单，只需要列出关键点，便可提醒医生护士手术中注意事项，关键是需要找到切中要害的“关键点”在哪里。

在卡拉奇贫民窟居住着400多万人，多年的贫穷和事物短缺导致30%~40%的儿童营养不良，几乎所有的水源被污染。每10个孩子中有1个活不到5岁，主要死因在于腹泻和急性呼吸道感染。想要从硬件措施改变这一现状不是一时半会儿的，居民的识字率低，官员的腐败等都是阻碍。终于，一个年轻的公共卫生工作者卢比想到了一个主意，那就是使用香皂。

他恰巧听到一个消息，日用品消费巨头宝洁公司研发出了抗菌舒肤佳香皂，想要证明这种新产品的功效。他说服宝洁公司提供研究资金，在贫民窟随机挑选了25个居民，他鼓励人们在6种情况下使用香皂：每天用香皂洗一次澡、每次大便后、擦拭婴儿时，或在吃饭、做饭前，以及给他人喂食前。

实验的结果是：无论试验区的居民使用何种香皂，当地儿童的腹泻率都比控制组低52%，肺炎发病率下降了48%，非常令人吃惊。卢比说：“这个项目的成功秘诀在于，香皂不仅仅是香皂，它改变了人们的行为”。

回到手术室中，防止感染最有效的方法除了正确使用消毒技巧外，就是在医生切开病人皮肤前60分钟内的窗口期为病人注射预防性抗生素。研究显示，如果抗生素注射的时机恰到好处，那么仅仅是这一项举措就能将感染的风险降低一半。但是，这个关键步骤常常被忽略。

2005年，哥伦布儿童医院对各项手术记录进行了检查。他们发现，有1/3以上接受阑尾炎切除手术都没在正确窗口注射抗生素，要么太晚，要么太早，要么根本没注射。医生们手忙脚乱，最可能被他们忽略的就是这种不起眼的步骤。

针对这样的情况，哥伦布儿童医院的外科主任借鉴了航空业，制作一份“准许起飞"清单，并将其贴在手术室的白板上。清单的内容非常简单，但想让手术团队停下来执行检查程序，并将其变成一种习惯，却不是一件容易的事。同时，也没有一张清单能涵盖所有意外情况，最有效的解决方法就是让医护人员停下来，进行充分的交流，让他们像团队一样，共同对每个病人面临的独特潜在威胁做出判断。

然而，进行有效的团队合作的最大障碍和阻力是来自于“事不关己高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻不问。

因此，好的清单上要有一个有助于促进团队合作的检查项目，因为不知道彼此姓名的人往往不能很好的合作。

在2009年1月15日那天，全美航空1549号班机起飞后六分钟在纽约哈德逊河紧急迫降，挽救了155个人的生命。他们是怎么做的呢？

清单的力量是有限的，在最紧急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单，是人的主观能动性在建立防范错误科学。航空业就已经有这样的手册，每一张清单都非常简洁，一般只有几行字，用大号的、容易识别的字体印刷，清单列好飞行遇到的各种突发情况。

制定清单时，他们考虑到了以下6点：
1、设定清晰的检查点
2、指定类型，是选择操作-确认还是边读边做
3、清单千万不能太长
4、清单的用语要做到精炼、准确
5、清单的版式也很重要
6、清单需要在现实中接受检验

有了清单后，人们对它在复杂的工作中扮演怎样的角色可能会产生误解。无论对建造摩天大楼的工程师还是应对险情的飞行员来说，清单都不是无所不包的手册，而应该成为帮助使用者发挥专业技能的有效工具，要做到简洁、快速、实用。做到以人为本，更好地服务于人。

简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

手术中，会存在各种各样的安全隐患，比如手术时间长容易让病人形成深静脉血栓，一旦进入肺部就会产生致命的后果；还比如手术室火灾的问题，在手术室里有一种可怕的助燃剂——高浓度氧气，它让把任何东西瞬间变成可燃物，等等类似于其他影响手术的因素。

以上这些是否要列进清单呢，放弃比保留更艰难，但该放弃时就得放弃，手术是分秒必争的。深静脉血栓在欧美发生偏多，而中国和印度等地手术因深静脉血栓而死亡的情况极其罕见。同样的，火灾发生的概率也是极低，美国每年进行几千万台手术，大约只发生了100次火灾，而手术造成的感染多达30万台。孰重孰轻，一目了然。

同时，作者意识到沟通不畅是造成手术失败的一个重要原因。因而，手术前团队成员都会先进行自我介绍，并简短地讨论手术的关键部分和可能发生的问题。

随着清单在部分地区推广与试验，持续改善后，最终形成了一份可以在全球范围内推广使用的清单。最终版本的世界卫生组织手术清单由19个检查项目构成。其中，在实施麻醉前的7项，切开患者皮肤前的7项，患者离开手术室前的5项。

为了找到问题的答案，清单在全球8家医院进行实地测试。清单投入使用前，对每家医院的4个手术室进行了为期3个月的跟踪观察，调查涉及的承认患者近4000人，其中有400多人发生了术后并发症，有56人不幸死亡，并发症的整体发病率在6%~21%之间。

无论当地的经济状况如何，遗漏至少一个步骤的比例占到手术总数的2/3，全球的手术安全状况很是不乐观。

在手术安全清单投入使用后，8家试点医院术后严重并发症的发病率下降了36个百分点，术后死亡率下降了47个百分点，所有结果在统计上都非常显著。感染发病率几乎下降了一半，因大出血或手术技术问题而需要再次接受手术治疗的病人减少了1/4.

当作者得知这一结果时，并没有马上归功于清单，而是多方面派出其他因素，比如说会不会是一种巧合，使用清单后高风险手术和急救手术减少，所以统计数据好？又或者会不会是霍桑效应造成的，因为有人观察，所以手术团队变得更加严谨，工作更加卖力，而误以为是清单的功劳？会不会清单只在贫困地区表现好，发达的地区改善不大？

研究团队逐一向作者介绍了各家医院的实验结果后，清单是确实有效的。无论哪家医院，清单的使用都显著降低了并发症的发病率。在8家医院中，有7家医院的这一指标下降了10个百分点以上。

事后分析，手术团队成员之间沟通质量的改善是关键所在，而沟通点很多都是清单上的内容。

让清单成为一种习惯

有一个机会就放在我们面前，可通过它寻找错误和失败的原因，并制订相应的检查项目来提升自己的业绩，但我们真的会这么做吗？我们是否为此做好了准备。

清单不像是医疗器械，医生们会为了增置先进的器械吵着嚷着，手术机器人就是这样火起来的。但清单的待遇如何呢？虽然人们并未对其置之不理，但想要让医生全面支持这一举措还有很长的路要走。有的医生是迫于压力接受清单，而作者的目标并不是让医生们在检查项旁边乖乖打钩，而是要培养注重合作和纪律的文化。

在航天领域，随着控制飞行风险的知识不断积累，飞行清单和模拟器变得越来越普遍，试飞的危险系数正在不断降低。相似的过程也发生在医疗领域，专家们已经找到了更好的方法来完成它们。但要使用这些方法，就得大刀阔斧地改变传统文化，特别是我们的核心价值观。在高风险的复杂情况下，专家的胆大心细才是最重要的。

清单在投资界也是有运用的，股神巴菲特的脑子里就有一张清单，他用这张清单对潜在的投资机会进行评估，无论是成功的还是失败的都进行了仔细分析，坚持使用清单让他表现优异。投资的过程中，我们往往会头脑发热的做了决策，当你抵挡不住诱惑，于是便开始投机取巧。

投资者有分几类：“艺术评论家”、“海绵”投资家、“检察官”投资家、“机长”投资家。

“艺术评论家”，他们只要看一眼，就能知道眼前的创业者够不够格，就像艺术家鉴赏一幅油画的真假。

“海绵”投资家，他们会花更多时间收集有关候选人的信息，在面试、实地考察的交流中收集有用信息，最后做判断。

“检察官”投资家，他们会像审犯人一样对创业者进行盘问，会用刁钻的问题来考验对方。

“机长”投资家，他们用清单系统地完成评估工作。

研究发现，“机长”投资家后来因创业者无能而将其炒掉，或承认自己评估错误的概率是40%，比其他类型的投资者低10%。

最后部分，作者真的介绍了一位伟大的机长萨伦伯格，电影《萨利机长》就是由他的英雄事迹改编而成的。全美航空1549号航班爬升到1000米高度后，突然撞上了一群加拿大鹅，两台引擎立即停止工作，飞机随即失去所有动力。

当这一切发生后，萨伦伯格做出两个重要决定。一是从副机长那里接管飞机控制权，二是决定在哈德逊河上迫降。通知机组人员各自就位，最终在千钧一发的时刻坚决执行重要的清单，并保持沉着冷静，挽救了机上155条生命。

现在，已经有无数的事实向我们证明：这个世界需要一场清单革命！