跟着张志聪学《伤寒论》(二十四)

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(65)

这一条论述汗后心阳不足,镇摄无权,肾阳亦虚,水寒上逆,脐下悸,欲作奔豚的证治。

“脐下悸”是肚脐下跳动不耐烦的症状,“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》描述为:“奔豚病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”豚是指小猪,奔是小猪跑起来头尾交替上下的样子。猪为水畜,往往水气发动,会出现心下、脐下悸,甚或欲作奔豚气。本证汗后既伤肾阳,又伤心阳,心肾阳虚,气不化水,水气上逆,低则脐下,高则心下悸动,甚至欲作奔豚气,用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗。

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茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤,桂枝(去皮)四两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十五枚

上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

作甘澜水法,取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

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方中茯苓为君,培土制水伐肾邪,桂枝配甘草温心肾之阳,合茯苓温阳制水,使水邪不上犯,脐下不悸,奔豚气不作,大枣合甘草培土制水,水不泛滥,病可愈。

发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。(66)

这一条论述汗后脾虚湿滞腹胀满的证治。

发汗不得法,会伤卫阳,可出现卫气受伤的漏汗证。卫阳也是脾阳的一部分,因卫出下焦,滋养于中焦,靠脾胃所化生的五谷精微之气不断补充,所以不得法的发汗法,不但伤卫阳,有时也会伤脾胃之阳,脾胃阳气受损,水湿就会停滞,导致腹胀满,故用厚姜半甘参汤健脾除湿、疏理气机。

本证属虚实夹杂证,用刘渡舟的话说:“就是三分虚,七分实。”用厚朴下气燥湿,宽中除胀满;生姜辛散通阳,健胃散水湿;半夏和胃燥湿。这三味药用量较重,以开痰湿之滞。人参、甘草是半个理中汤,有健脾气、促运化之能。如单用消痰利气之药,恐怕会使脾气愈虚,因此必须配甘补。但又恐中满益甚,故参草之量都不宜太重。全方轻重配伍,共成三补七消之法,攻补兼施,量虚实、操剂量轻重,堪称虚实夹杂证治之典范。

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厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴(炙,去皮)半斤,生姜(切)半斤,半夏(洗)半升,甘草(炙)二两,人参一两。

上五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

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此方用厚朴宽中除胀满,生姜宣通阳气,半夏开结降逆。此三味合用,除宣通阳气、疏理气机外,还有燥湿健脾作用,而且用量大;甘草配人参培补中土,恐壅滞不利于腹胀满,用量较小,巧妙调剂,达到恰到好处的治疗目的。

伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。(67)

这一条论述伤寒误吐下,伤脾胃之阳,水气上逆的证治。

伤寒本应发汗,反用吐下法,伤及中阳,阳虚不能化水饮,水饮内停,心下逆满,所谓“逆满”就是胸口胀满痞闷,并且气机不降,有上逆顶撞感觉,而且这种逆气可上冲胸,再重可冲至咽喉,最重冲至头部而眩晕。眩晕病往往卧则轻,动则重,所以文中说“起则头眩”,其证主因有二:一是水气上冲相搏于阳,头为诸阳之本;二是水湿蒙蔽清阳,清阳之气不升,不能充养头脑,故头晕。脉沉紧是水饮内停的原因,也示人虽误治,表证也罢,用苓桂术甘汤治疗,不要发汗,“发汗则动经,身为振振摇者”,禁忌再次误发汗。言寓表证已罢,即使不罢也不要发汗,利水可以表邪自解,如果误发汗,会亡少阴之阳,出现“振振摇”的后果。

关于“发汗则动经,身为振振摇者”,历代注家有不同看法,录几家注文以供参考。

——尤在泾说:“此伤寒邪解而饮发之证,饮停于中则满,逆于上则气冲而头眩,入于经则身振振而动摇。”

——《金匮要略》云:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧。”又云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩。”又云:“其人振振身剧,必有伏饮是也。发汗则动经者,无邪可发,而反动其经气。故与茯苓白术以蠲饮气,桂枝甘草以生阳气,所谓病痰饮者,当以温药和之也。”

——山田正珍说:“此证宜与茯苓桂枝白术甘草汤以行其停水,若误为表邪未解,又发其汗,则经脉为之被动,为身摇肉,振振欲擗地证,乃真武汤所主也。”

——丹波元坚说:“此条止脉沉紧,即此汤所主也,是若吐若下,胃虚饮动致之。尚更发汗,伤其表阳,则变为动经,而身振振摇,是与身动振振欲擗地(84条真武汤证)相同,即真武汤所主也。盖此当作两截看,稍与倒装法类似。其方专取利水以健胃,与枣甘汤有小异。枣甘汤其病轻,而饮停下焦者也;术甘汤其病重,而饮停中焦者也。”

——刘渡舟说:“以上脉证提示,伤寒经过吐下后,病已离表,当然也不能再用汗法解表,如果再用解表发汗,就可能伤动经脉之气。及发汗则动经,使阳气更虚,不能荣养经脉,身为振振摇,就是肢体振摇动,甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾,降冲利水之法。轻者用苓桂术甘汤,阳虚重者用真武汤。”

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茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两,桂枝(去皮)三两,白术三两,甘草(炙)二两。

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

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本方用茯苓、白术健脾行水,桂枝、甘草温阳降逆,茯苓配桂枝利水降冲逆,白术配甘草扶土和中,四药相辅相成,成为治水气上逆的苓桂剂的代表方。

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