案例：
忙碌了一夜，终于熬到了下班的时间，护士小A却不能如往常一样，迈着轻快的步伐走出医院的大门。
原因源于昨天晚上发生的一个意外。
昨晚，当护士小A正在给病人吸痰的时候，同病房一位病人家属突然大叫起来：护士，护士，快来看我们病人咋出了这么多的血？
凌晨三点，在没有急诊到来的深夜，家属这声突如其来的叫声仿佛响彻了整个病房，在有些空荡的夜里显得尤为刺耳。同时，也让正在忙碌的护士精神为之一震。小A赶紧放下手中已经操作完的管道，快速向那位病人奔去。
掀开病人被子的一角，护士在套管针的下面看到了碗口大的一片血迹，而那原本已经封管的套管针上的肝素帽早已不知了去向。
护士小A赶忙拔除了血迹斑斑的套管针，并且就套管针脱落的原因向家属做了解释。
家属当时虽然没有大吵大闹，但对护士的解释并不完全认可。他们认为，在病人刚做完手术、还处于危重状态的情况下，发生这样的事情，对病人来说真的是一大损失，而护士对此事应该负有不可推卸的责任。
护士小A面对家属的指责没有多说什么，只是在接下来的时间里不停的观察着病人的生命体征，生怕病人因此而出现其他不可挽回的损失。
这件事情的发生，让原本漫长的夜变得更加的漫长。伴着身心的疲惫，护士小A终于熬到了清晨，当护士长一上班，她就把这件事原原本本的进行了汇报。
案例分析：
在医院人员编制处处欠缺的今天，一位护士往往承担着数十位病人的护理工作，夜班护士更是少的可怜。每当夜晚来临，偌大的一个病区，往往只能看到一位护士不停忙碌的身影。
在这种情况下，护士只能根据整个病区的特点，在自己能力范围之内，对自己的工作进行统筹安排，关键时候只能根据自己的经验判断，捡自己认为重要的工作先去完成。而病人最基本的看护就要依靠病人家属在护士的指导下独自完成。
但是，病人家属能做的仅限于病人基本的生活护理，他们对有关疾病方面的专业知识并没有更多的了解，对许多有可能发生的意外更是无法预知。依据护士的工作职责，所有有关病人护理方面的问题都属于护士的工作范围，出了问题护士都负有推脱不了的责任。
肝素帽的意外脱落，看似是一次偶然事件，实则暴露出了医院护理工作的许多问题。
护士存在的问题：
1.没有风险意识。
在病人昏迷且烦躁的情况下，护士事先没有考虑到肝素帽在翻身扣背、病人乱动的情况下有可能出现意外脱落，在液体输完封管之后没有特殊交代，对病人告知不充分，缺乏起码的风险意识。
2.惯性思维使然，存有侥幸心理。
护士在工作忙碌的状态下，只看到了那些必须要完成的、表面的治疗护理工作，缺乏更深层次的思考。按照惯性思维，存有侥幸心理，认为肝素帽脱落这种小概率事件不可能让自己碰到。
3.宣教不到位。
在平时工作中，护士对家属的宣教不到位。对一些护理中有可能出现的问题没有向病人家属进行强调，以至于没能引起家属的重视。
4.巡视不到位。
护士在巡视的过程中，没有严格按照要求进行巡视，忽略了留置的套管针，只是查看了一些需要记录的项目，只注重了巡视的次数，没有保证巡视的质量，以至于当病人家属发现了那一大片血迹时，护士还没有发现。
5.操作不严谨。
护士在病人液体输完进行封管时，没有查看肝素帽的衔接状态，没有再次确认肝素帽固定牢固与否。
在医院工作久了，你会发现，越是年龄大的护士干起工作来也越是小心翼翼。因为他们经历的多，遇到及看到的那些刻骨铭心的事件也多，知道错误一旦酿成，自己将要付出什么样的代价。
所谓：初生牛犊不怕虎，是因为它不知道虎的厉害。
当问题出现，当错误发生，我们不能让它如过眼烟云般的瞬间消散。不管是发生在自己身上的，还是身边同事身上的，我们都要从中汲取教训，引以为戒，不让同样的错误再次发生。
那么，如何避免这种情况发生呢？
1.转变工作态度，有针对性的进行宣教与护理。
护理工作看似简单，实则却暗藏着许多玄机。工作久了，你会发现，它不是一项项操作简单的重复，也不是工作数量简单的叠加，它需要护士利用自己多年来总结的工作经验，加上毕生掌握的专业知识，对病人进行系统的评估，然后针对每个病人不同的情况，有针对性的采取不同的护理措施。
在工作中，护士不能一味地去追求工作完成的快慢与否，而忽略了病人是一个整体的人的事实。在平时与病人的接触中，我们要多与病人及家属交流，从中发现他们存在的问题，然后，有针对性的对其进行宣教。
2.严格遵守操作规程。
每一项操作规程都是护理前辈们用心总结出来的经验，在平时工作中，我们要严格遵守操作规程，不抱侥幸心理，脚踏实地，认真完成每项工作。严格执行查对制度，在操作前、操作中、操作后进行全面查对。
3.使用衔接牢固的无针密闭正压接头。
无针密闭正压接与套管针衔接起来比起肝素帽更加牢固，既减少了肝素帽意外脱落造成的出血风险，也减少了护理人员针刺伤的发生几率。如果所在医院病源的经济条件允许，建议使用无针密闭正压接头。
4.按要求巡视病房，提高风险意识，不流于形式。
护士要按照各科室病人的特点，根据自己平时积累的临床经验，有针对性的进行有效巡视。对平时自己遇见过或者同事值班时发生过的不良事件，要多加注意，引起足够重视。巡视时，每一项内容都要做到心中有数，不流于形式，不追求速度，提高风险意识。
5.加强宣教，让宣教贯穿病人住院的始终。
宣教应该贯穿于病人住院的整个过程，而不是单凭某个护士宣教的那一次。
因为，陪护病人的家属不是一成不变的，他们大部分都是轮流交替进行着，你今天对其中一位家属进行了宣教，一身轻松的自认为已经完成了任务，但是，当下一位家属来陪护的时候，对你宣教的内容还是一无所知，当遇到病人出现问题时，还会一脸茫然的不知所措。
所以，当病人入院后，护士应该对病人家属进行连续性宣教，这样的连续性至少要持续到病人家属对病房环境适应，进入陪护的角色，才能适当的放松。要知道，每个班次都有对家属进行宣教的义务，在这里，宣教并不是责任护士的专利。
6.平时工作中与家属多沟通，提高沟通水平，掌握沟通技巧。
护士在平时工作中，要注意多与病人家属沟通交流。一来，可以从沟通中掌握到病人更多有价值的信息，为自己的护理工作提供方便。二来，可以与病人及家属建立良好的感情，当出现问题时，可以取得彼此谅解，有利于问题得到及时解决。
