（昨日，国务院出台《关于实施健康中国行动的意见》。《意见》指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，预防是最经济最有效的健康策略。……找出以前的问题与学习，思考与实践，知行合一，也是乐趣和信心所在。）
闫安
字数 2297 · 阅读 952019-02-10 11:49
20190210 闫安
本文试图从健康保险1.0阶段、2.0阶段、3.0阶段进行归纳梳理，从3.0阶段的相互保险与互助保障，说明保险业顺应《健康中国2030规划纲要》”及与十九大“以人民健康为中心”的发展趋势的必要性。
保险业利润来源有三块，分别是费用利润、承保利润、投资利润。相互制保险与健康管理、健康保险的3.0时代，主要涉及承保利润。
承保利润是保险公司经营保险业务所得的盈余。它是所收保险费减去赔款、代理人手续费、税金以及其他各项业务费用支出后剩下的余额。在多年期保险业务中，保险公司收取的保费中一部分要用以备付将来可能发生的损失。在尚未赔偿损失之前，不能视为已赚保费，而要提存为责任准备金，即 "未满期准备金"。只有未满期准备金完全消失后的盈余金，才是保险公司的承保利润。
费用利润几乎谈不上。因为保险营销、人力成本、软硬件投入，如增员、职场、培训等是保险公司最大的成本投入，占比总成本一半还多，借助互联网科技创新等倒是有望突破，如互联网保险。
投资利润，就是寿险资金投资利得。一种是表内业务。一种是表外信托型独立账户例如养老金业务。
图片发自简书App
健康保险1.0阶段的特点。
1.0阶段，是对符合保险合同约定的“疾病发生”所做的风险赔偿。但在承保、理赔阶段，一般有等待期、理赔时效和宽限期的约定。
等待期，是疾病健康保险中最为常见的一类条款，指的是保险公司和客户约定，在指定的期限内，保险公司可以不用承担保险责任。理赔时效期。指的是消费者可以申请理赔的时间段。由于疾病健康保险的事故判定比较复杂，所以报案时间可能会影响到事故的性质、损失程度等方面的认定，所以保险公司对于申请人报案时效有明确的规定，超过规定的时间，可能会影响理赔进度甚至影响理赔鉴定结果。宽限期。指投保人在到期未交费的60天内，发生保险事故，同样可以理赔的。但要扣除欠缴保费。
健康保险2.0阶段的特点。
简单说，是对“就医过程”发生的医疗费用保险。它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈或出院等步骤。医疗服务和保险服务是两个独立的过程，保险公司没有介入到医疗服务和医院管理。被保险人的医疗费用实行“先预付、后索赔”的制度。
这种模式的缺点和后果，是保险时候理赔服务流程长、成本高，服务质量受限，因为无法控制医疗过程，保险对医院没有约束和激励手段，而医院市场化经营，受利益驱动，加上被保险人医疗“就高不就低”、“不治白不治”和“用好药”的心里，使得保险公司不能有效做到及时的事中管理和监控，信息不对称的结果，要么保险公司严格事后理赔，花费巨大人力物力成本，对医疗服务内容进行合理性、及时的认定与审核。要么是不符合合同约定条件的拒赔，最终由被保险人自己承担。保险方和医疗方不能“合二为一”的“两张皮”现象，导致保险公司盈利困难。所以，利润导向模式下的股份制商业保险经营谨慎，介入有限，也是情理之中。
例如被称为头号职业病的尘肺病保险，可防难治，治疗不可逆，实施有效的预防和职业健康干预，其成本最低。但一旦罹患，则无论社保和商业保险，“赔不起也赔不够”。因病致贫、返贫成了的社会现象，进而发展为“社会重大公共卫生问题”。
就被保险人而言，以疾病发生及保险赔付而言，是“治标未治本”。毕竟，得病不是目的，“不得病”又有低成本的健康保险保障，才是人的生命周期最优健康风险管理方案。上升国家层面，就是习近平总书记说的“没有全民健康，就没有全面小康。”
健康保险3.0阶段的特点。
一个是实现医疗方和保险方的“合二为一”，成为利益共同体，其实就是国际著名的健康医疗保险管理组织；一个是通过保险科技创新，实现健康保险与医院联网，实现全部就医诊疗信息共享，包括被保险人就诊时间、诊断、用药量、医生信息、治疗明细、单价、天数、社保结算信息、健康档案、体检报告、病历等。
图片发自简书App
对应于3.0阶段的商业模式有三种。一种是供方与保方独立且平行，但有合作关系，即建立起“被保险人——医院——保险公司”一体化就诊结算平台，一站式结算省去了中间大量成本；一种是商业保险控制医院，如泰康养老社区的自建医院，实现了特定区域内，以及可逐步全国连锁网络化，但自我投入成本高昂。
第三种是相互保险与健康管理医联体一体化组织。重在机制创新，实现现有资源整合，多方共赢。包括盘活现有社会低成本资源合作方、具有核心能力的优势资源战略合作方，通过发挥组织创新、产业链生态互补、合作交易结构优化，实现以相互保险平台为核心的互助保障综合社会效益。因为社会化的互助共济特性，可以更好的服务国家治理能力现代化，对接实体经济。
3.0阶段的第三种模式，以相互保险组织天然的“被保险人和保险公司“二合一”的保单持有人利益最大化原则为出发点，可以做到承保利润为零。其根本目是“不治已病治未病”的预防和健康管理。辅至于保险保障。
不同于商业保险，除了保险保障外，相互保险可以与合作的医院和医联体形成紧密的一体化组织，相互保险组织收到保费后，以总额预付委托给医院医联体，对标具体企业和职工群体，做好预防和健康管理。因为利益一致，三方可以良性互动发展，这实际也是我国医改的发展方向。即通过健康管理和积极干预，被保险人发病率降低，保费便宜，保障更多，医院总额预付节省下的成本，就成了合理利润。从而实现三赢局面。
中国银保监会副主席黄洪在2018年保险业全行业大会上强调，保险行业转型发展，表示今后要“体现保险本源，以人民为中心，立足于服务国家治理和治理能力现代化，拓展行业的服务领域和空间，尤其要在缓解因病致贫人口快速上升方面发挥积极的作用；围绕保险需求的深刻变化，持之以恒改善保险供给；把握新技术革命的前沿趋势，加快推动商业模式升级。”
——这为我国相互制保险与健康管理、健康保险的3.0时代的发展，指明了方向。
