脑膜瘤
Management of meningiomas
良性脑膜瘤，约占所有原发性脑脊髓肿瘤的37.9%。
恶性脑膜瘤，约占所有原发性脑脊髓肿瘤的0.4%。
所以，脑膜来源的肿瘤，约占原发性脑脊髓肿瘤的38.3%。
虽然大多数脑膜瘤为良性脑膜瘤，但因为其跟脑脊髓关系密切，所以脑膜瘤早晚都会引起严重并发症、和死亡。
脑膜瘤的诊断
迄今为止，脑膜瘤是以硬脑膜为基底的、散在的、强化肿块病变中的最常见原因。
鉴别诊断还包括其他肿瘤，例如：转移癌、淋巴恶性肿瘤、孤立性纤维性肿瘤/血管外皮细胞瘤、结节病和结核。
如何治疗
治疗脑膜瘤患者时，需要在肿瘤的根治性切除、与带来的神经系统损伤之间，进行权衡。
良性脑膜瘤患者的初始治疗措施可采取：
①单纯外科切除
②外科手术 + 放疗
③单纯放疗。
→较小的、无症状脑膜瘤
通常认为直径不超过2cm的、无症状肿瘤，都属于较小的范围，但这不是绝对的临界值，还必须考虑其位置。
许多选择观察的患者，从未出现症状、或影像学进展，因而可以始终不需要手术、或放疗。
出现症状的危险因素为：瘤体直径≥3cm、和存在瘤周水肿。
对于较小的、无症状的脑膜瘤，处理方法是在3～6个月后使用MRI或CT再次评估患者。
如果患者仍无症状、且没有肿瘤生长的证据，此后3～5年每年对患者进行1次神经影像学监测，之后只要患者仍适合接受干预，则每2～3年进行1次。
也有人提出：对新发脑膜瘤患者，若10年后肿瘤无进展，则停止神经影像学监测。
观察等待策略，特别适用于年龄较大的患者、以及存在严重共存疾病或期望寿命有限的患者。
→较大、或有症状的脑膜瘤
对于有症状的脑膜瘤，以及瘤体较大、正在扩张、正在浸润，或伴周围组织水肿的、无症状脑膜瘤，可行的话应采取手术切除。
位于手术可及的部位时，优选完全手术切除。
2级不典型脑膜瘤、和3级的恶性脑膜瘤的初始治疗，即使手术切缘阴性，复发风险也较高，所以通常采取手术联合放疗。
手术并发症
→癫痫发作
癫痫发作是脑膜瘤常见的主诉症状。癫痫发作也见于术后期。
●对于没有癫痫发作史的患者，治疗前通常不需要预防性使用抗癫痫药。
●对于因幕上肿瘤，而行手术治疗的患者，通常会在围手术期预防性使用抗癫痫药。对于未出现癫痫发作的患者，术后应逐渐减停抗癫痫药。
→脑水肿
有症状患者，在术前使用糖皮质激素减轻脑水肿。
手术过程中，如果瘤体较大、或预期有明显的脑牵拉，降颅压方法包括：呋塞米、地塞米松、甘露醇、过度通气，使动脉pCO2维持在30～35mmHg。
术后逐渐减停糖皮质激素。
→深静脉血栓形成（DVT）
由于脑手术患者的血栓栓塞风险普遍增加，加上脑膜瘤可引起高凝状态，所以DVT是尤为突出的问题。
对于需开颅切除脑膜瘤的患者，推荐术后皮下给予低分子量肝素。此外，在患者术后离床活动前，还应使用充气压力靴。
部分切除后放疗
观察性研究显示，对于不典型、或恶性脑膜瘤，与仅行部分切除相比，部分切除之后不久再行放疗，能显著改善无进展生存，而且对这些患者会常规给予术后放疗，以改善局部控制和疾病相关并发症。
不可切除的脑膜瘤
对于靠近重要神经结构、而不可切除的脑膜瘤，放疗具有重要的治疗作用。
单纯放疗，就可以有效治疗脑膜瘤、提供非常好的肿瘤控制，并能避免手术风险。最常用于治疗颅底脑膜瘤、和视神经鞘脑膜瘤。
不能手术切除、并有脑疝风险的、瘤体较大的患者，不适合放疗。
这类患者可考虑糖皮质激素对症治疗、和在研药物治疗。
放疗技术
①立体定向放射外科治疗
SRS包括伽玛刀和射波刀。这是利用多个汇聚的射线束，将较大的单次放射剂量，递送至目标治疗靶区，从而最大程度减少对毗邻结构的损伤。
对于较小肿瘤，尤其在难以实现完全切除的某些部位，或是手术切除后并发症发生风险较高的患者，用立体定向放射外科治疗代替开颅手术切除，发现两者的效果是相当的。
3项大型病例系列研究，共纳入近400例、经立体定向放射外科治疗(放射剂量为12～14Gy)治疗的、海绵窦脑膜瘤患者后发现：5年肿瘤控制率为94%～98%。
②立体定向放疗（SRT）
SRT使用了与立体定向放射外科治疗相同的聚焦放射方式，但SRT是通过一系列疗程分次进行的。
若因瘤体较大、或肿瘤靠近放射敏感结构，最常为视神经或视交叉，而担心正常组织受损，通常可用SRT代替立体定向放射外科治疗。
SRT可能对视神经鞘脑膜瘤患者，特别有用，这些患者行外科手术可能发生术后失明。
③容积旋转弧形调强放疗（VMAT）
VMAT联合运用了立体定向放疗的弧形适形放射技术与调强放疗的放射剂量强度调控技术，从而可为形状复杂的肿瘤，提供更精细的辐射递送方法，并避免邻近正常结构受到大剂量照射。VMAT将来可能越来越多地用于治疗颅底脑膜瘤。
年龄更大的成人
较小的、位于深部、或功能性高危位置时，可用单纯放疗替代手术治疗。但是，有显著占位效应的肿瘤，在放疗后可能造成明显症状和反应性水肿，有时可致命。
→大脑半球凸面脑膜瘤
1级大脑半球凸面脑膜瘤单纯手术切除后的预后极佳。由于位置表浅，绝大多数大脑半球凸面脑膜瘤都可以完全切除。
手术并发症发生率为8%～10%：一项研究中，2%的患者在术后新发神经功能障碍，这些症状均代表肿瘤较大(>4cm)的患者，术前已有的运动无力在术后加重。
→颅底脑膜瘤
这些病变通常具有惰性病程，只有轻微症状。同时，根治性手术由于会影响关键的血管结构、颅神经和/或脑干，可导致较大并发症。
由于存在这些技术性问题，局部复发率较高。
→视神经鞘脑膜瘤
无论传统放疗还是SRT，均是有效的初始治疗。
初始治疗后的监测
无症状或症状轻微的患者，方法是：在3～6个月后复查影像学，如果没有进展的证据，之后每年复查1次，持续3～5年，再往后每2-3年复查1次。
对于初始治疗包括手术和/或放疗的患者，一般而言，在术后期间应复查影像学，然后每年复查1次，持续3～5年，再然后每2～3年复查1次。
病变复发
大多数脑膜瘤的复发，是局部复发、或处于毗邻照射野的位置。
脑膜瘤，通过脑脊液播散转移至脊髓的情况很少见，这种转移更常见于2级脑膜瘤或3级脑膜瘤。
对于复发的脑膜瘤患者，再次行手术和/或放疗，有时可能有效，偶尔还可使患者获实现长期无复发生存。
