今天在医生站阅读一篇文章，学习一个病例。过程有些波折，最终明确诊断。断案细节令人受益，思路值得学习。

48岁，女，声音嘶哑1周，渐加重。

关于声音嘶哑，医生经验：最常见的就是嗓子发炎了，或者唱一夜歌用嗓过度，通常休息、喝水之后，一周之内缓解。当然，急性喉炎，需要紧急处理。

多数声音嘶哑都是因为喉返神经出了问题。喉返神经支配声门附近的肌肉，如果有一侧神经损伤，可以导致声音嘶哑，如果两侧喉返神经损伤，那么声门可能就打不开了，患者会出现明显的呼吸困难、甚至窒息。

另外，甲状腺手术中损伤到喉返神经的可能性较大。因为喉返神经跟甲状腺贴得很紧很近，稍不小心就可能损伤。医院曾有一例做甲状腺手术的患者术后出现声音嘶哑，当时考虑手术损伤了喉返神经，好几个月后才恢复。

此前也曾听说医院有甲状腺手术后并发血肿，患者半夜出现呼吸困难，急转ICU抢救。

此患者无甲状腺手术史，只是颈部看起来有点大，所以，做甲状腺超声检查初步筛查。

甲状腺超声报告：甲状腺右侧叶占位，请CT进一步检查。

甲状腺触诊：右侧有个肿块，质地有点硬，边界不清楚，没有压痛，而且随着吞咽有活动。

质地硬、边界不清、无压痛，这都不是好消息，一般只有恶性的肿块才会这样，癌细胞扩展得很快，跟周围组织分界是不清楚的，而且一般没有疼痛，只有炎症才会有疼痛。随着吞咽口水的动作，肿块也在上下活动，说明肿块是附带在甲状腺上的，而不是在周围的组织。

甲状腺CT+增强扫描：目的是进一步评估甲状腺占位的性质、大小；看清楚肿块和神经的关系，有没有压迫到或者损伤了喉返神经。

甲状腺CT结果：甲状腺右侧叶有个荔枝大小的肿块（3x3cm），有颗粒样钙化，边缘分叶状，有结节状融合及增大的淋巴结，肿块还向前侵犯了颈内静脉，颈总动脉被推挤迁移。

结论：考虑甲状腺恶性肿瘤。

下一步，甲状腺细针穿刺活检。过程和意义：先做局部麻醉，然后用一根针穿刺到甲状腺肿块里面，钳夹一部分肿块组织出来，进行化验，弄清楚到底是什么性质的肿瘤，有利于制定详细的治疗计划，预知疾病的预后。

如果穿刺结果提示是乳头状癌或者滤泡状腺癌，就放松一些，因为这两种类型的甲状腺癌恶性程度相对低一点，治疗起来也简单，甚至可以治愈的。但如果是其他类型的癌症，比如未分化型的，那就比较麻烦，估计不大可能是未分化型，因为那多见于70岁左右的老年人，您这个年龄更多见的是预后好的乳头状癌、滤泡状腺癌，但在没有获取病理组织前，这些都是猜测而已。

这是个很小的手术，创伤也很小，就一根针的创伤。但也是有风险的，插入大血管或者其他重要组织是可能出意外的。

病理结果：鳞癌。出乎所有人的意料，管床医生的上级差点惊掉了下巴。

怎么会是个鳞癌呢？

甲状腺癌最常见的四种病理类型是：乳头状癌、滤泡状腺癌、髓样癌、未分化癌，其中前两种加起来占据了90% 。

病理科有没有搞错了？怎么搞出一个鳞癌呢？我当了那么多年医生，还没见过甲状腺鳞癌呢。

病理科确认是鳞癌。建议做胃镜，看看食管有没有问题。

胃镜：食管上段有病灶，局部粘膜充血、糜烂、斑块状。像食管癌，但又不典型。典型的食管癌发生部位都是在食管的中下段，很少在上段的。

食管病灶组织病理结果显示：鳞状细胞癌。

这下石锤了。

食管癌在我国常见，最常见的类型是鳞癌。

此患者的食管癌是原位癌（病变局限于粘膜，没有深入肌层），算属于早期的癌症，这是好消息。问题是，早期的食管癌怎么就转移到甲状腺并且还侵犯了周围的神经呢？只能说这是肿瘤的特性。

声音嘶哑的真相：先有食管癌（鳞癌），然后转移到甲状腺，甲状腺转移癌侵犯喉返神经，才出现的声音嘶哑。

是食管癌转移到甲状腺引起的声音嘶哑。

治疗：手术是必须要做的。没有更好的办法。

食管癌发病原因不清楚，吸烟和酗酒史肯定和食管鳞癌相关。食管癌发生可能还和亚硝胺和某些霉菌及其毒素有关，缺乏某些微量元素或者维生素，食物过硬、过热、进食过快等都可能导致食管癌的发生，基因也有一定的影响。

事实上，多数人发现食管癌都是中晚期的，因为早期食管癌症状不典型。中晚期的食管癌主要症状是进行性吞咽困难，开始比较难以吞咽固体食物，后来半流质（粉、面）也难下咽，最后液体也不能下咽。病人因为缺乏营养而逐渐消瘦、乏力、脱水。并且可能有持续胸痛、背痛等。

个人感悟：

肿瘤原发灶未找到，因为转移瘤症状发病的不少见。甚至原发灶还是原位癌。

病理分型对确定良性恶性、判断预后意义大，对病灶是原发灶还是转移瘤也是有价值的。

声音嘶哑一定要想到喉返神经、甲状腺（看看颈部）。

食管原发病灶已经存在，却没有任何症状，这是事实。

麻麻就是吞咽困难加重，症状出来时候已经食管狭窄很严重，伴随背痛、胸痛。

另外，麻麻一年前就开始说喉咙不舒服，自己觉得声音低，吃饭很慢，吞咽时候会呛咳，原因是口服阿帕替尼引起全身乏力、咽喉部肌肉协调功能差，还是喉返神经有故障？