今天我们一起来学习一个关于理赔的案例，近因理赔应该如何断定。
有一篇文章说的是一位老人下楼时不幸摔倒后死亡，购买的意外险索赔时被保险公司拒赔，起诉至法院还败诉了。
一位53岁大爷，在保险公司购买了一份一年期的意外险，保险金额60万元，包含身故和伤残责任。
投保后不久的某一天，这位大爷在下楼时不慎踩空摔倒，头部撞到了台阶上，家人得知消息后直接送去医院，但还是晚了，老人已经身故了。
当时医院的病历资料显示：其死亡的原因是 “ 头部外伤引发左大脑中动脉瘤破裂导致颅内出血死亡 ” ，即我们常说的脑出血死亡。
家属向保险公司索赔时，保险公司以此次出险为疾病非意外而拒赔。
遂向法院起诉，但经过法院审理后，驳回了家属的诉求，支持保险公司的理赔决定。
网友分析：
对于这个案子，有人给出了拒赔的分析：虽然这个大爷是先摔倒，而后引发的脑出血，最后抢救无效死亡，根据医院给出的死亡证明这个大爷是因为脑出血死亡，所以根据意外险的近因原则中，脑出血是死亡原因，因脑出血是疾病，并不属于意外。
这，是不是有点过于草率了。
对于这样的保险事故，如果要明确死亡原因，最好的方法就是做尸检以及损伤参与度分析。
其实都是近因原则，引起事故损失最直接，起决定作用的原因。
头部外伤引发脑动脉瘤破裂导致脑出血死亡，死亡原因是脑出血，什么原因造成了脑出血呢？
是脑动脉瘤破裂。脑动脉瘤为什么会破裂，头部外伤引起。
脑动脉瘤一般什么原因下会破裂，要么意外摔伤，要么疾病原因破裂。
复盘整个事故，头部外伤起到的是一个诱发作用。
那么就要分析，如果没有头部外伤，脑动脉瘤会不会破裂，什么时候破裂，破裂后的损失程度是否是一样的问题。
核心是计算诱发因素的作用比例（意外），根据比例核定赔付比例，也就是参与度。
前提基础是计算出摔伤的意外作用力，该作用力是否足以导致脑动脉瘤破裂，这点可以根据头部外伤情况进行评估，也就是头部外伤的程度。
这个还是要看尸检，法医给出的结论。当然如果理赔人员足够专业，经验丰富的话，也是可以根据事故情况和资料做出大概的推论的。
损伤参与度：
损伤参与度指的是损伤对后果的形成所起作用的份额。据此来判断行为人对被害人出现的后果应负责任的程度。
概念：是指在有外伤、疾病（包括老化和体质差异）等因素共同作用于人体，损害了人体健康的事件中，损伤在人身死亡、伤残、后遗症的发生上所起作用的比例关系。
损伤参与度分为五级
一、既有损伤又有疾病，后果完全由损伤所造成，疾病未起作用，损伤与后果之间有必然的因果关系，为100%。
二、既有损伤又有疾病，后果主要由操作所造成，疾病只起辅助作用，则损伤与后果之间有直接因果关系，为70~90%。
三、既有损伤又有疾病，两者单独存在都不能造成后果，或者在造成后果的作用上同等重要，难分主次，则损伤与后果之间系界限型因果关系，为40~60%。
四、既有损伤又有疾病，损伤是诱发或加重因素，即损伤比较轻微，对人体没有大的危害，但能诱发或促进疾病的发作，则损伤与后果之间系间接因果关系，为10~30%。
五、既有损伤又有疾病，若后果完全由疾病所致，则损伤与后果之间无因果关系，为0%。
在学习近因原则的时候，有一个关于猎人打猎摔伤最终因肺炎死亡的经典案例，大家应该都略有耳闻。就是不知道这个案子，肺炎死亡是因无法获救当场死亡？还是获救后治疗无效死亡？
下面就理赔的近因原则我们继续深入探讨
保险教科书里一个著名的艾思宁顿意外险案—— 被保险人因在打猎时不慎摔成重伤，因伤重无法行走，只能倒卧在湿地上等待救援结果由于着凉而感冒高烧，后又引发了肺炎，最终因肺炎致死。
在这个案例中，被保险人的意外伤害与死亡所存在的因果关系并未因肺炎疾病的发生而中断，虽然与死亡最接近的原因是除外风险——肺炎。
但是它发生在保险风险——意外伤害之后，且是意外伤害的必然结果。
所以，被保险人死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应承担赔偿责任。
但是，就是不知道这个案子，肺炎死亡是因为无法获救当场死亡，还是获救后治疗无效死亡？
几个原因相继发生，但其因果链由于新干预因素而中断。
如果这种新干预原因具有现实性、支配性和有效性，那么再此之前的原因就被新干预原因所取代，变成远因（非近因）而不被考虑，远因是否为承保危险并不重要，同时如果没有原因就不会发生损失也不重要。
损失的近因归咎于具有支配性有效的新干预的原因。
对于这样的情况，建议做一个实验室模拟分析，根据事故经过，被保险人具体情况，事故环境，进行事故模拟分析。
损失发生原因延伸
几种原因同时作用，即并列发生。
在这种情形下，承保损失的近因必须归咎于决定性有效的原因。
这个原因具有现实性、支配性、决定性和有效性。
其他原因并不是承保危险，其不决定损失的发生，只决定程度轻重、损失大小。
几种原因因随最初发生的原因不可避免地顺序发生。
在这种情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。
还有一种就是我们在案例分享中提到的，几种原因相继发生，但其因果链由于新干预因素而中断。
结合以上的分析，
我们可以得出一个分析近因的方法：
近因是指对损失的发生具有现实性、决定性和有效性的原因。
损失是近因的必然的和自然的结果和延伸。
如果某个原因仅仅是增加了损失的程度或者扩大了损失的范围，则此种原因不能构成近因。
在保险理赔实务中，近因原则的运用具有普遍的意义。
在处理赔案时，赔偿与给付保险金的条件是造成保险标的的损失的近因必须属于保险责任，若造成保险标的损失的近因必须属于保险责任范围内的事故，则保险人承担赔付责任；
反之，若造成保险标的损失的近因属于责任免除，则保险人不负赔付责任。
只有当保险事故的发生于损失的形成又直接因果关系时，才构成保险人赔付的条件。
近因原则案例：
某公司的上下班接送大巴在行驶过程中，与迎面而来的大货车相撞，Z先生因此交通事故导致胳膊撞断，送往医院抢救，在急救中发生了心肌梗塞，第二天撒手人寰。
公司此前购买了团体意外伤害保险，保险金额10万元，家属向保险公司报案索赔。
这种情况下保险公司会怎么理赔呢？
首先对事故进行调查，核实事故成因。
在本案中Z先生在车祸中撞断了胳膊，属于意外伤害保险责任范围，可以获得意外伤残保险金的赔偿。
但是，Z先生最终死因是心肌梗塞，不属于意外伤害保险的责任范围，因此，保险公司不承担意外身故保险的责任。
从实务看，“ 近因 ” 是影响理赔的关键因素，也是容易引起纠纷之处。
因此对于被保险人而言，发生保险事故后，应及时采取措施，保留事故原因证据，以便于保险公司理赔时，对保险责任准确认定。
这是近因原则，希望对大家有所帮助，每天进步一点点！
