慢病一体化综合管理平台（区域县级），核心是构建 “县 – 乡 – 村三级联动” 的数字化管理体系，实现慢病患者从筛查、诊断、治疗到长期随访的全流程闭环管理
一、核心设计目标
打破数据壁垒：整合县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的患者诊疗数据，避免 “信息孤岛”，让各级医生实时掌握患者完整病史。
提升管理效率：通过系统自动化提醒随访、智能分析病情风险，减少基层医护人员重复工作，聚焦精准干预 。
降低慢病危害：通过全周期监测和规范管理，降低高血压、糖尿病等慢病的并发症发生率，减轻患者家庭和社会医疗负担 。
二、关键功能模块设计
1、患者筛查：患者筛查模块核心通过主动排查与被动发现结合，精准识别辖区内未管理的慢病患者，为后续分级诊疗和长期管理奠定基础,主要分为机构外筛查、体检筛查、就诊筛查和居民申请筛查，符合转诊提交上转到上级医院进行确诊、治疗。
2、慢病门诊：
诊前：对患者进行采集信息、风险评估，医生可以对患者进行二次评估，通过评估结果对患者进行智能分诊， 医生可对分诊进行调整诊中：医生可以根据患者基本信息、现病史、慢病核心指标、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查进行针对，还可以采纳AI辅助决策，为患者提供治疗方案及随访计划。
诊中：医生可以根据患者基本信息、现病史、慢病核心指标、既往史、个人史及家族史、体格检查、辅助检查进行针对，还可以采纳AI辅助决策，为患者提供治疗方案及随访计划。
3、慢病路径管理:是对病人纳入路径情况的管理，包括添加诊断路径，纳入路径，编辑纳入路径的执行解答、诊疗、医嘱工作监控以及变异退出情况的管理
4、居民管理：
档案管理：可以针对慢病病种、各机构慢病分布情况对患者档案进行管理，对医生跨机构调取患者档案进行管理
慢病患者管理：对高血压患者、糖尿病患者、脑卒中患者、冠心病患者、慢阻肺患者进行管理统计
5、分级诊疗：实现双向转诊线上化，乡镇 / 村卫生室可直接为病情复杂患者发起县级医院转诊申请，对各个机构转诊情况进行管理。
6、随访与干预模块：
随访：系统按病种对患者随访情况进行管理
健康干预：对慢病患者干预方方案进行调整
