对于ARDS患者来说，选择最合适PEEP水平，有利于开放萎陷的肺泡和预防相对正常/已开放的陷闭肺区过度膨胀。
图1 PEEP 与肺泡通气
· 一、PEEP的生理学效应 ·
ARDS根据病情的轻重大体分为相对正常肺区、实变肺区和陷闭肺区。
1）相对正常肺区：可保持完善的气体交换功能,约占TLC的30%，无须机械通气治疗;PEEP的实施只能加重其过度扩张和该区肺循环阻力的增加。
2）实变肺区：约占TLC的40%,常规通气治疗无效，是导致顽固性低氧血症的主要原因，随着病情改善,水肿减轻后机械通气才能逐渐发挥治疗作用。
3)陷闭肺区：介于相对正常肺区(或肺组织)和实变肺区(或肺组织)之间为陷闭肺区(或肺组 织),占TLC的20%~30%，其病理生理特点表现为吸气期扩张,进行通气和气体交换;呼气期完全回缩，不能进行通气和气体交换，称为动态陷闭，这时候存在导致间歇性分流和严重低氧血症、肺血管反射性收缩和局部肺循环阻力增高、切变力显著增大和肺损伤。
图2 陷闭肺区的肺泡-吸气期扩张,呼气期完全回缩
PEEP的应用不同肺区的生理效应并不一致，在陷闭肺区作用
1）扩张陷闭肺泡：可使呼气末肺容积增加，改善肺顺应性，从而降低驱动压力(Pplat-PEEP)。此外，陷闭的肺泡扩张后，也可减少肺内分流，改善氧合。
但在过高的PEEP水平也可能导致不良影响，如在相对正常肺区：
1）高胸内压，阻碍静脉回流，从而减少心输出量。
2）肺动脉毛细血管在压力增大时可能塌陷，导致肺血管阻力增大，从而增加右心室的后负荷。
3）PEEP过高时肺泡压可能高于肺毛细血管压;这可能导致肺毛细血管塌陷，从而减少相对于通气的灌注，导致肺泡死腔增大；
4）高PEEP水平也可能增加气压创伤的风险。
· 二、PEEP的滴定 ·
· 2.1 PEEP-FIO2表格·
使用PEEP-FIO2的组合来维持SpO2(88-95%)或PaO2 (55-80mm Hg)的目标。可复张性低的选用低PEEP-FIO2组合；可复张性高的选择高PEEP-FIO2组合。
图3 PEEP-FiO2表
· 2.2 氧合情况·
理论上，如果陷闭的肺泡通过PEEP进行复张后，肺内分流的减少应能改善氧合。因此，临床通过设置不同水平的PEEP后根据其氧合情况来判断PEEP是否合适。常用的一种方法是肺复张后设置高水平PEEP（20-25cmH2O），然后以2cmH2O降低PEEP,同时测量氧合情况，如果SPO2下降＞2%或PaO2下降＞10%或氧合指数下降＞5%。则PEEP+2cmH2O为最佳PEEP。
· 2.3 静态顺应性·
基于递增或递减PEEP滴定并选择具有最高顺应性的PEEP水平。在每次调整PEEP值时，监测Pplat和潮气量，通过以下公式计算静态顺性：Cst(ml/cm/H2O)＝VT/(Pplat-PEEP)，当Cst值达到最大时所对应的PEEP为最佳PEEP。
图4顺应性与PEEP
图4-a曲线中，肺容积增长最快的点即被认为肺顺应性最好的点。
·2.4 压力-容积曲线 ·
压力-体积(P-V)曲线显示了肺部充气和放气时体积和压力之间的关系，Amato等利用一种基于P-V曲线和上下拐点滴定PEEP的方法，较低的拐点被认为代表大量肺泡复张的压力，建议将PEEP设置在高于该压力2cmH2O的位置。P-V曲线上的上拐点可能表明肺泡过度膨胀，或者它代表着肺泡复张的结束。
图5 P-V曲线的上拐点与下拐点
低流速P-V环下，下拐点之后,肺容积迅速增大，代表肺泡大量复张，上拐点曲线变平缓，表明肺泡大量复张的情况已结束，再增加PEEP可能会导致过度膨胀。
· 2.5 牵张指数·
牵张指数是容量控制恒定流速下机械通气的压力-时间曲线的形态与肺顺应性的关系。
1）曲线线性增加(牵张指数=1)提示肺泡恢复稳定扩张。
2）如果肺泡全部扩张后顺应性降低(曲线向下凹，牵张指数＞1)提示过度膨胀，建议降低PEEP或/和VT。
3）如果存在大量可复张肺泡时顺应性增加(曲线向上凸，牵张指数＜1)提示还有可复张的肺泡，建议增加PEEP。
图6 压力-时间曲线
左图PEEP随着时间的推移压力增长的较为平缓，提示肺顺应性增加，还有可复张的肺泡。
· 2.6 食道压·
ARDS患者胸壁顺应性可能降低。这可能导致胸内压增加，如果胸内压力相对肺泡压力高，就有肺泡塌陷的可能。因此，最好将PEEP设定为大于呼气末胸内压。在临床上，胸内压跟食道压成线性关系，因此，可使用食道压测压管估计胸内压，从而更精确地设定PEEP。
图7 食道压滴定PEEP(设置PEEP使呼气末转肺压为零)
· 2.7 肺部超声·
相对正常的肺区、实变肺区与陷闭的肺区在超声下显示为正常A线、异常的B线。通过超声可观察萎陷的肺泡在不同水平PEEP下复张情况，从而更精确的滴定PEEP。
图8 ARDS肺部超声图像
不足的是，对于正常复张还是过度膨胀，超声下均显示为A线，因此超声无法识别肺泡的过度膨胀。
· 2.9 电阻抗成像·
电阻抗成像（EIT）是一种无创、无辐射的监测工具，可对通气进行实时成像。电阻抗断层扫描使用高频和低振幅电流，通常通过胸腔周围的16或32个电极，获得肺的横截面图像。可能用于评估局部肺泡塌陷和过度扩张。
图9 不同PEEP水平下的EIT成像
详细内容在本公众号已详细整理→第139期胸部电阻抗断层成像（EIT）的原理、图像分析及临床应用，在此不再赘述。
· 参考文献 ·
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