工作失误，自己摔跟头了，学学辉哥的复盘三段论。
1.怎么发生的？
今天看管一个扁桃体术后的病人，拔管后，他有些躁动，人清醒，但是喜欢乱动。我一开始注意到他的留置针是好的，就是输液速度慢。等我一屁股坐下来写护理记录的时候，我就坐在那，看着他的心电监护仪，顺便不让他乱动，跟他说话。后来我有看到他的输液滴速变快了。我心想，难道滴速正常了。他还在动，我就去整理他搞乱的被子，然后发现他脚上的留置针掉了，床尾被单上沾了血。然后我重新给他打了一个针，幸好他的血管还不错。
2.如何避免？
接待病人时，就应查看留置针情况
查察觉病人有一丝乱动，就要立马查看
提前预防性贴好胶布
勤查看
3.怎样发现并避免同样的问题？
这个主要涉及护理安全。
重点就是提前预防，要先有一个判断。
勤巡视，勤观察，勤思考。
还有要提高自己的专业水平，事情如果发生，你能及时发现，并能很好的应对。
总结，上班一定要带脑子。
