创伤后压力疾患
在二十世纪的最后数十年，对普遍存在于大众的创伤后压力疾患（PTSD）有了更多的了解。估计其终生盛行率大约是7.8%(Kessler et al. 1995）。有超过三分之一的人在一次指标性的创伤后压力疾患之后，即使过了好几年仍末能复原。在底特律地区一项2,181人的调查中，创伤之后发生创伤后压力疾患的可能性是9.2%（ Breslau et al. 1998）。而且，在创伤后压力疾患者中，最常被报告的促发因子就是所爱的人突然、无预期地过世，至于过去所重视的强暴、攻击性暴力以及战争，只占了创伤后压力疾患的一部分。一个创伤后压力疾患的患者，可能会有二十年的时间不断经历其活性症状，并因而有严重的工作失能(Davidson 2001）。这些患者在基层医疗中可能没有被发现，因为他们多半是以身体化的症状来表现。相对之下，有高达11.8%的基层医疗病人完全或部分符合创伤后压力疾患之诊断标准 (Stein et al.2000 ) 创伤的受难者会在否认事件与强迫性地重复经历它这两者之间交替，后者如瞬间经验再现（fashback）或梦魇，这也表示心灵尝试去处理并组织这些令人失措的刺激。霍洛维兹(Horowitz 1976）指出，在严重创伤之后有八种普遍的心理论题：一、哀悼或悲伤；二、对愦怒或毁灭性冲动的罪恶感；三、担心会变得具有毁灭性；四、对得以存活感到罪恶；五、对认同受害者感到恐惧；六、对无望与空虚感到羞耻；七、担心会重复这样的创伤，以及八、对于创伤的来源有着强烈的愤怒。
过去曾认为创伤后压力疾患的严重程度，直接和压力的严重程度成正比，但是实证研究指出并非如此。一项前胆性研究调查了51位烧烫伤病患 ( Perry et al. 1992)，创伤后压力疾患的预测因子包括较轻微的烧烫伤、接收较少情感支持，以及蒙受较大的情绪困扰。比较严重以及比较广泛的烧烫伤则并非出现创伤后压力疾患的预测因子。这个研究的发现得到愈来愈多的认同与共识，也许创伤后压力疾患和患者主观的因素较有关，而非压力事件的严重程度。在意外事件的受害者中，他们主观对创伤严重度的评价，也就是创伤对受难者的意义，比较可以预测之后是否会发展出创伤后压力疾患 (Malt and Olafsen 1992; Schnyder et al. 2001)。 因此，DSM-IV顾问委员会成员大多支持修改压力源的定义，强调个人主观上对于事件的反应 (Kilpatrick and Resnick 1993)。
在评估各项环境中的引发因子时，详尽的精神动力式评估是相当必要的，包括患者对于事件所赋子的意义，以及病人是否有特别的心理易感性( psychological vulnerabilities ) (Ursano 1987;West and Coburn 1984）。一项研究 (Breslau et al. 1991）试图找寻发展创伤后压力疾患的危险因子，发现与病人早年和父母的分离经验、精神官能症体质、焦虑的家族史，以及先前存在的焦虑或忧郁有关。作者们得出以下结论：个体须有易发病的潜在体质，才会出现创伤后压力疾患的症状。这些主观的感知层面已径相当广泛地被记载，其中包括极度恐惧的经验、个人的无助感、生命被威胁的感受，以及对于身体可能被侵犯的感受（March 1993）。
即使面对可怕的创伤，大多数人并不会发生创伤后压力疾患。在经历创伤前，一般正常人会罹患创伤后压力疾患的发生率是相当低的(Schnyder et at 2001）。此外，有些看似严重度不高的事件，也会在某些人身上引发创伤后压力疾患，这是因为他们主观赋予事件的意义所致。过去的创伤，可能在现今时空的环境中重新被唤醒。戴维森和福欧(Davidson and Foa 1993）提出以下的促发易感因子，它们会影响到创伤后压力疾患的产生与否：一、遗传体质对于精神疾病的易感性：二、童年时期负面或创伤经验；三、某此人格特质（像是反社会性人格、依赖性、偏执性，与边缘性人格）；四、最近的生活压力或剧变：五、有缺陷或是不充足的支持系统：六、最近大量饮用酒精，以及七、感受到被外来的力量所控制，而非内在可以控制。有一项105位男性越战退伍军人的研究指出，低智商也许是创伤后压力疾忠的危险因子之一(MeNally and Shin 1995)。比较严重的创伤后压力症状通常和低智能有关，因此，认知的差异可能会影响到个案处理创伤的能力。在创伤前后出现解离经验，也可以用来预测有比较高的可能性会发展出创伤后压力疾患(Griffin et al. 1997)虽然解离作用的防卫机制可以被启动，用以避免强烈而痛苦的情绪进入知觉中，然而，创伤经验的独特记忆会使他们一直维持在高度的认知活化状态。也因此，认知和情感因素可能会彼此冲突矛盾地交互运作，而导致记忆不断地在闯入与遣忘之间摆荡，这是创伤后压力疾患中很常见的现象。虽然佛洛伊德提出强迫性反复（repetition compulsion）是侵入性创伤记忆的源头，现在我们则可以下此结论：尚末解决的创伤性记忆之所以存留在认知活化的状态，正是因为他们在情感上被防卫机制所压制，例如解离作用。因为创伤记忆与痛苦的情感状态连结在一起，因此无意识监测系统将创伤记忆隔离，并且假定它们是无法被修通的。
创伤中的幸存者通常无法使用情感作为讯号（Krystal 1968,1984,1988）。因为任何强烈的情绪都被认为是一种威胁，使过去的创伤可能重现，因此，这些病人会将情感身体化，或者滥用处方药物。克里斯多（Krystal）同时也观察到，在创伤后的阶段，这些病人在自我照顾与自我安抚的能力上可能受损，他们不再能使自己放松且平静到可以安然人睡。
克里斯多对于创伤后压力疾患的观察中，有一项发现指出，意图「重演」（reenact）创伤的探索性心理治疗可能会对患者有害。
有着情感表达不能 (alexithymia）的病人，可能只有经历到情绪所带来的生理变化，而没有将这些感觉记录在心理的层面，所以会更进一步地使他们的身心功能失调（Sifncos 1973）。这些考量也许多少可以说明，在创伤之后让当事人抒发，其效力往往是令人失望的（van Emmerik et al. 2002）。没有抒发的患者比起有抒发的患者，或许还表现出较多的进步。今日大多数的治疗率涉到由认知一行为疗法发展而来的技术，包含暴露疗法、焦虑处理之训练、认知重建，以及正向的自我对话 ( Foa et al. 199g）。此外，一个多中心、以安慰剂为对照组的试验中，显示sertraline 可以安全且有效地减轻创伤后压力疾患的症状 (Davidson et al. 2001)。
没有任何疗法在治疗创伤后压力疾患上是完全令人满意的。但有几位作者 ( Brom et al. 1989; Gaston 1995; Lindy et al. 1983)提出相当多关于动力取向疗法的想法。巨大创伤驱使自我启动原始的自我防卫机制一一譬如否认、淡化与投射式的否定。受害时的狂怒感经常被投射到其他人身上，使得有些创伤后的幸存者会过于警醒，努力保护自己免于受到所感知的、来自于周遭的侵犯。其他的病人可能会用愤怒来抵抗更恼人的脆弱易感性(vul-nerabilicy ）。诉讼有时是用来处理愤怒的一种方法，显示了强而有力的报复动机，以及想要从创伤而来的苦痛中取得某种形式的补偿，以克服无助感。罪恶感也可能作为某种防卫机制。强暴的受害者通常相信自己必须对这件事负责，采取防卫性的姿态可以掩盖掉更加困扰的思虑，亦即，身处在一个暴力随时可能发生的世界里，他们是全然无助的。
有一个设计良好的对照研究，针对火灾中的幸存者进行短期精神动力式治疗 （Lindy et al 1983），显示30 位参与者有显著的改善，其中有19位符合DSM-III创伤后压力疾患诊断标准，而无其他并存的精神疾病。治疗包含六到十二次依循标准治疗手册所进行的疗程，鼓励病人暴露于所恐惧的情境中。
多数的研究者同意，药物是心理治疗以外最有效的辅助疗法(Friedman 1991; Solomon et al. 1992）。不同形式的心理治疗也许有不同的效果，布朗姆等人（Brom et al. 1989）比较了动力取向疗法、催眠疗法，以及系统减敏法。三种疗法相较于对照组，在症状上均有较大改善。动力取向疗法在减少回避的症状 (avoid-ance symptoms）上效用最佳，可是对于闯入性症状 (intrusivesymptoms）的效果就比较不好，减敏疗法以及催眠治疗则刚好相反。行为治疗的技术证明是有效的，放松是必要的行为治疗工具，但在创伤后压力疾患的患者上却很难达成，因为他们缺乏自我安抚的能力 （Krystal 1984)。
针对创伤后压力疾患的个别心理治疗必须高度因人而异。有些患者可能会在创伤重建过程中崩溃，而在临床上出现恶化的情形。在整合被分裂开来的创伤经验之过程中，必须衡量患者个人的能力，随时小心调整。治疗者必须涵容创伤者自我的投射，直到患者准备好重新整合它（Peebles 1989）。临床工作者必须注意创伤后压力疾患患者可能会出现自杀企图及强烈的自杀意念。在一项越战退伍军人创伤后压力疾患的研究中，海丁与哈斯(Hendin and Haas 1991）发现，战争相关的罪恶感是自杀意念最重要的预测指标。这些患者中有许多人觉得自己当受惩罚，因为他们已经变成杀人犯了。
基于上述考量，创伤后压力疾患的动力式心理治疗务求在两端取得平衡，一方面以旁观及梳离的姿态使病患能够克制悲痛的回忆，另一方面同时以温和的立场给予鼓励，帮助病人重建关于创伤的完整图象。将创伤的记忆和患者连贯的自我感觉直接整合起来，也许是个不切实际的目标，因为患者必须不被强迫，不须一步到位，免得无法承受而陷入混乱。建构坚实的治疗联盟关系，使病人觉得安全，是治疗成功关键的一步。教导病人关于创伤的一般反应，可以加速联盟的形成。同理病人有如此感受的权力，也可以加强这样的关系。
林蒂 (Lindy 1996）确认出四种经常出现在创伤后压力疾患的移情作用：
一、将创伤事件中出现的人物移情到治疗者身上；
二、将创伤事件中被否定掉的特定记忆，转移到治疗的场域中；
三、将已经被创伤所破坏的内在心理功能移情到治疗者身上（同时，还希望因为如此做而能够回复健康的功能）；
四、将全能而睿智的角色移转到治疗者身上，如此一来治疗者能够帮助患者厘清过往的事件，以恢复个人的意义感。
所有的移情作用，当然也会引发相对应的反移情作用。因为企图将病患从所经历的恐怖创伤经验中抓救出来，治疗者可能因此而产生无所不能的幻想。或者，在患者似乎抗拒走出创伤的时候，治疗者会感到无可扼抑的愤怒及无助。当患者固执地紧抓着创伤回忆不放时，治疗者可能会变得漠不关心或是绝望。
一般状况下，对此类病患之心理治疗的目标应适度地保留一—治愈或理清症状可能是过于贪心的想法。比较合理的目标应是阻止进一步地恶化，撑住功能尚可的区域，并重建病患的个人整体性 （Lindy et al. 1984）。以下发现或许是我们可以乐观的理由：因为被强暴而有急性创伤后压力疾患的患者，有半数以上可以在三个月内自然缓解 (Davidson and Foa 1993），因此，提供支持是最需要的。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
