医药经济报
贺昊专栏
“平价医院能够生存，政府投入不是决定性的，毕竟这是外因”
医院得以永续经营，基本条件可简化为下述不等式成立：医院合理成本费用－患者支出－其他补贴≤0。对于公立医院乃至平价医院，上述不等式可变形为医院合理成本费用－患者支出－政府财政支出≤0。那么，所谓平价医院，就是患者在一个运营周期内的人均费用比较低。要使上述不等式成立，需满足医院合理成本费用低、就医患者数量或规模大、政府财政支出高三个条件。
目前，就一些平价医院的消失，大多数评论将原因归结为政府财政支出不足，显然，由上述不等式可以看出，这种归因有失偏颇。新医改实施后，国家财政投入大量资金用以推动医改，可这些资金都固化成了公立医院崭新的大楼、更加高精尖的设备器材、更加昂贵的药品，患者的支出不降反增。因此，一谈公立医院改革未能取得预期成效，就归结于政府扶持不够，可以说，已然回避了问题的根源所在。
平价医院存在的缘由，需要从就医患者数量、医院合理成本费用两个方面寻找。
就医患者数量多，对医院来说究竟是好事还是坏事？这就涉及到作为个体的医疗机构的规模效应问题。毕竟医疗服务的提供者是接受了多年教育和实践的专业人，从其个体来言，每天工作时间和负荷有限，就此群体来言，也不是短期内能够大量供给的普通人。所以，一个医疗机构都会存在一个最优的规模，过了这个规模，对医务人员和患者双方而言都不经济且痛苦，这从目前知名大型公立医院的现状就可证实。因此，就医患者数量存在边界。也就是说，患者支出是有限的。
就当下医院运营来言，真正的黑箱在这里。若简单地将医院合理成本费用划分为管理成本、药事成本、医疗成本（直接医疗、医疗技术）、辅助成本和其他支出，那么，当下成本占比最高的项目应该是药事成本和医疗成本。随着医院规模的不断扩大，管理成本所占比例也在不断上升。就管理成本而言，目前已经开始限制公立医院扩张，其目的一是为社会资本办医提供空间，二是严控管理成本。就药事成本而言，从新医改推行初始，就将取消“以药补医”作为医改目标，但6年来成效甚微。表面上看，是药品价格形成机制的问题，实则是诊疗行为不规范不标准的问题。医生诊疗行为的随意性弱化了诊疗手段的经济性，甚至因为随意而导致医疗过程中的“需求诱导”“过度医疗”，从而使得昂贵的药品以及高精尖的医疗设备有了存在的空间，再加上药品加成机制的逆向激励，药品虚高才成为医改顽疾。因此，要解决“以药补医”必须从诊疗行为的规范化、标准化着手。当然，诊疗行为的规范化、标准化对医疗成本（直接医疗、医疗技术）的控制也同样有效。发轫于美国的诊断相关组（DRDs）以及为之服务的临床路径（CP），正是通过医疗行为的规范化、标准化来达到控制医疗成本的目的。
通过上述分析，可以看出，平价医院能够生存，抑或公立医院能够提供质优价廉的医疗服务，政府投入不是决定性的，毕竟这是外因。从辩证唯物主义上看，外因只能通过内因发挥作用，内因是关键。同样，医院单纯地追求规模也无益于达致“质优价廉”，因为这也是外因。就医疗服务而言，对合理控制医疗成本真正起决定作用的是医疗行为的规范化和标准化。通过规范、标准的诊疗行为，杜绝医疗行为的随意性、诱导性，可以凸显循证医疗的科学性及经济性。当然，要将诊疗行为规范化、标准化，并非一家或几家医院可以做到做好的，必须由行业管理部门牵头组织，并将相关成果借助行政力量通过培训、带教等方式普及至基层医疗机构。如此，政府的财政支出才有效率，医院的运营才能实现效率，患者的人均费用才可能保质、保量地降至合理水平，所谓平价医院，或者公立医院提供公益性的基本医疗服务，才可能真正得以实现。
