每个人都应该上一次医学院

如果能准确描述症状和病史，跟医生沟通关键问题，那么同样跟医生面对面的三分钟，利用医疗资源的效率会大幅提高。医学的本质是带上科学的面具表达关怀和仁慈，好医生用最好的医术和经验，确定和实施治疗方案，最大程度地实现患者的长远利益，保护患者的生命质量。

一、医学的基本共识

01｜医学存在的终极理由：生命第一

进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你，医学存在的终极理由是生命第一。不仅要保证人活着 ，同样必须为人找回尊严。

02｜疾病与人终生相伴

疾病是生命的一种常态。没有疾病的绝对健康，是一种永远都不可能实现的乌托邦。在没感觉的时候，可能已经病了。人的基因是不完美的，人体设计也是不完美的，人类与环境适应也不完美。疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。

03｜医疗的本质是支持生命自我修复

真正治好病的是病人自己。所有的医疗行为只是起到支持的作用，医疗的支持是给自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复最终发挥作用、战胜疾病。如果自我修复缺失，医疗也无能为力。

04｜医学具有科学与人文的双重性格

医生的态度不是判断人文的唯一标准，真正的人文要有科学基础。有了科学，人文才有了坚实的基础。更高层次的人文，来自体制的温情。所有医院都规定，在紧急情况下必须先救人后收费。不能因为没钱而不收治，也不能因为患者是流浪汉或者有传染病而草草处理。这就是体制的温情。

05｜医患之间不是甲方乙方，而是联盟

把医疗看成消费，是导致医患矛盾的一个常见问题。在疾病面前，医生和病人的关系是联盟。在疾病尤其是复杂疾病面前，医患双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。面对医学，患者从来不是被动的，而是做了非常大的贡献。

二、疾病的原理

06｜疾病是人类进化的遗产

进化只做到了让利益和风险平衡，而不是让利益最大化。人身上所有的部件，都是为了让利益和风险平衡，是进化的妥协和折中。进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。多样性环境带来的风险，行为模式的改变以及长寿，对所有这些新需求，人体的功能无法满足。

07｜病因追寻：疾病认知的历史演化

现代医学用科学的技术和方法找病因，相信任何病都有病理基础。找病因的过程，先找发病部位，再找病原体，从病人体内、痰液、血液中，甚至死者的肺内，不断寻找是否有细菌或者病毒。把嫌疑病毒给动物接种，扩大搜索范围，地毯式搜查。

08丨病与症：为什么这些“病”不用治？

疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。骨刺是骨质增生。不仅不会引起疼痛，而且长骨刺是为了让人不疼，为了增加骨骼表面积，减少局部压强，让关节更稳定。高血压是为了在血流阻力增加的情况下，让器官仍然能够保持一定血流的保护性反应。

09丨代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的

心脑血管病是从青壮年开始，血管上就开始出现斑块，经过20多年的进展，血管逐步狭窄。当狭窄超过一定范围，才会出现心脏病或脑血管病的症状。人体能够在疾病状态下，十几年甚至几十年都不出现明显的症状，是因为人体有一种代偿机制。针对慢病，可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。

10丨内共生：认识疾病的新角度

内共生可是生物进化的关键一步，没有内共生就没有现在的人类。人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。 打破内共生，会带来很多病。重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。怎么重建或者恢复内共生呢？少用抗生素，别太干净，多吃膳食纤维丰富的食物。

11丨健康的底层逻辑；人体免疫

人体免疫是对抗危险因素的关键，是健康的底层逻辑，是战胜疾病的基本武器。当人的免疫严重缺陷的时候，医学也无能为力。人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过“坏人”，是发病的三个原因。通过打疫苗，保护内共生，得小病，可以提高免疫力。

三、医疗活动的实质

12丨诊断：假设与验证的循环

诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。

13丨治疗：医学目标与患者需求的互动

医学上没有绝对正确的最佳解决方案，医生必须用客观的数据和指标去匹配患者的主观需求。任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。治疗目标必须基于患者需求，治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。

14丨临床诊治指南：是地板，而不是天花板

指南是一套标准化的方案，对医生治病的每一个环节都有建议。指南适用于大多数病人，用规范的流程解决水平差异问题。指南的基础是证据，只要有关键的新证据出现，指南就要迭代升级。灵活运用指南，具体情况具体分析，可以给病人带来更好的治疗方案，又给指南带来了活力。

15丨药：医学解决方案的物质载体

药是用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法用量的物质。药的实质是医学解决方案的物质载体，背后是整个医学认知体系。认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。

16丨医院：医疗服务最高效的组织形式

医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。

17丨公共卫生：性价比最高的健康工程

公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。人类建立公共卫生体系，付出过血的代价。公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。

四、需要重新认识的疾病

18丨癌的生成机制：同归于尽的疯狂跑车

癌症像一辆“疯狂跑车”，有六个环节：图纸错误，癌基因造出了癌细胞；自检体系失效，癌细胞赖着不死；癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；篡改里程，拒绝报废；导航错乱，同归于尽。癌症的所有治疗，都是针对这六个环节。

19丨癌症：时间的老朋友

癌症基因突变最大的危险因素不是环境也不是遗传，而是随机错误。年龄越大，患癌风险越大。 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。去除致癌因素，改变生活方式，可以很大程度上降低患癌风险。

20丨冠心病：不只是器官问题，而是全身病

有了冠心病的病人，很可能也容易发生脑血管病，或者其他动脉缺血引起的病。冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命。

21丨心身疾病：不仅是心病，而是真病了

仅有应激，不会得病，对应激产生了剧烈的心理变化，之后引起了身体上的病。这就是心身疾病，也就是心理剧烈变化带来的躯体疾病。不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。治疗应该心、身同治。

22丨医源性损害：制度才能让它最小化

无论多牛的人、多牛的医院，治病就有可能带来损害。医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。通过制度可以减少事故的发生。更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。

23丨 疼痛：不仅是症，还可能是病

疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。急性疼痛通常容易找到原发病，但是很多慢性痛找不到病因。慢性疼痛本身就是一种病。疼痛不能忍，需要科学治疗。

24丨衰老：老不是问题，衰才是关键

衰老的本质不是年龄增长。衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。

五、医学演化的里程碑

25丨疫苗：对抗疾病的新逻辑

疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。

26丨静脉输液：给药途径的新思路

病人病情的危急程度，是倒逼医学技术快速发展的一个重要原因。静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。在今天，儿童腹泻多数情况通过口服补液就可以解决了，只有严重病例才会需要静脉补液。新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。

27丨麻醉：不疼，才有无限可能

一台全麻手术，不仅要保证病人在手术过程中不疼、不动，还要做到不知。这是从心理层面关心病人。疼，阻碍了外科手术的发展。不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。

28丨护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性，她开创了现代护理专业。护理是一门专业化程度很高的学科。护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。

29丨X射线：最小干预获取信息的新起点

医学永远面临一个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。X射线大大缩小这个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。只有让X射线对人体干预最小，才能让X射线技术广泛应用。精准干预X射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。

30丨 抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。正确对待抗生素的态度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制。

31丨呼吸机：热修复的新起点

没有呼吸机的时候，严重的脊髓灰质炎病人就只能活活憋死。保证人活着的同时让人体修复，是医学上的热修复。热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。

32丨癌症的免疫疗法：激发生态韧性

免疫疗法是这个时代最有前景的癌症治疗方法。癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力，内力就是人体免疫。切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人体免疫就是伟大的自我修复能力。

33丨氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

迄今为止，很多病的确切发病机制还没办法彻底搞清楚。但是为了让病人的病能治，为了让病人好好地活着，那么只要了解了其中的某个关键环节，同样可以起到很好的疗效。从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。

34丨脑死亡：重新定义生命终点

脑死亡作为死亡的诊断标准更科学，一旦发生脑死亡，就永远没有逆转的可能了。脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。脑死亡诊断标准具有一定的价值和意义。

35丨循证医学：如何获得最佳治疗方案？

循证医学是证据+经验+患者意愿，最重要的是证据，证据为王。综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论是荟萃分析。

36丨避孕药：把女人的身体还给女人

口服避孕药，让生育和性爱分割。口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，这和临床上引起发胖的糖皮质激素是两码事。专业助产技术，让生育和死亡分割。冻卵技术，让生育和年龄分割。

37丨诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

所有自然科学的进步，都终将为医学所用。基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。

六、改变医学的大医生

38丨希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？

医学作为一门职业，诞生有三个标志：疾病观形成、治疗技术出现、行业规则确立。希波克拉底伟大之处不只是把医生从巫师中分离，确立了医学，而是意识到了职业诞生的危险，并且奠定了职业伟大的传统—自律。《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。

39丨奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

医学面对的是活生生的人，每个病人都不同，即便是同一种病，不同的人用同一种治疗方法，用同一种药效果也不一样。医学充满着不确定性。奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度，实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。

40丨福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？

凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。

41丨塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。

42丨伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。

43丨林巧稚：为什么现在女医生那么多？

林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。在以前，女性从医付出了巨大的代价。今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。

七、医生的精进

44丨精进第一关：少即是多

如无必要，勿增实体。这个原则在医学上就是医生精进要过的第一关：少即是多。三个方法：寻求杠杆解；在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案；从终点出发考虑问题，来决定当下的选择。

45丨精进第二关：在信息不完备下快速决策

信息不完备下的快速决策，有四条原则：唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件； 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点；马蹄声原则，按照概率大小考虑问题； 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。

46丨精进第三关：克服不理性的冲动

“士兵思维”是把所有符合他直觉的诊断信息当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人过滤掉。侦察兵负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。情感过于强烈会带来不理性，不理性在医疗过程中会引起思维窄化。

八、病人的修炼

47丨健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。针对第一个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个，可以适度节食，运动。针对第三个，可以进行科学的筛查。

48丨聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持

决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？有什么风险或者不足之处？可能会有什么副作用？还有其他更简单、更安全的选择吗？如果我什么都不做，会怎么样？这五个关键问题可以帮助医患共同决策。寻求医生的支持有利于作出最佳选择。

49丨最后的告别：还有更好的选择

正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。缓和医疗既不让晚期病人等死，也不是给他们虚假的希望，它是在最小伤害、最大尊重原则上，让病人舒适和有尊严地死亡。

九、医学的未来

50丨医学的未来：继承与叛逆

未来医学的三个发展方向：数据和算法-医生必须不断地积累数据，掌握算法才可以掌握未来的医学发展；万物互联，网络互助-世界上每一个人都构成了网络中的节点，世界上的健康数据联系在了一起；基因移植技术-充分利用自然界带来的基因突变的优势，将突变基因用于治疗疾病。