如何持续正确安全的把事情做好。
人类的错误,可以分为两大类型。
第1类错误是无知之错,我们犯错是因为我们没有掌握相关的知识,科学只让我们理解了,世界的运行规律。
第2类错误是无能之错,我们犯错并非因为没有掌握相关的知识,而是因为没有正确使用这些知识。
世界从非常复杂到更加复杂,威胁无处不在。超级专家也会犯错,无论是医疗行业还是其他领域,一个工作的复杂性远远超出了个人可以掌控的范围,即便是最能干的超级专家也难免犯错。
在复杂的环境中,专家们要应对两大困难,第一困难是人类的记忆和注意力的谬论,在重压之下人们特别容易忽视一些单调的例行行为,第2种困难是一样不可小觑的,那就是人们会麻痹大意,会故意跳过一些明明记得的步骤。
从299型轰炸机的事故中可以总结出来一些,可以解决的方法。那就是操作清单。
清单会提醒我们,不要忘记一些必要的步骤,并让操作者明白该干什么,这不仅是一种检查方法,而且还是一种保障高水平纪要的纪律。
普罗夫斯克,把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在一张纸片上,这些步骤分别是,一用小杜,赵曦收,小杜,用氯已定,请出行注意,对病人的皮肤进行消毒,第三,给病人整个身体赶上无菌手术单,第4代上一毛,医用口罩,无菌手套并穿上收入第五,但一观察如后,在插入点小肚,盖上消毒纱布。
该清单跟踪了一年之后,发现了很大的变化,结果令人惊奇,插入中心静脉置管10天引发感染的比率从11%下降到0,15个月后,在此期间只发生过两例感染,据统计,清单的实施共防止了43期感染和8起死亡事故,并为医院节省了200万美元的成本。
进行有效团队合作的阻力来自“事不关己高高挂起”的消极态度。细致的分工让团队成员只关心自己手上的事情。而对其他成员碰到的问题不闻不问。
人为根本
为什么哈得孙河上的迫降奇迹可以挽救155个人的生命?在危急时刻,你能够反应的时间只有60秒。
清单的力量是有限的。在最危急的情况下,解决问题的主角毕竟是人而不是清单,是人的主观能动性在建立防范错误的科学。
编制清单必须注意的6大要点
清单,让世界更简单。